El American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association y otras nueve asociaciones médicas de Estados Unidos publicaron este viernes una guía actualizada para el tratamiento de la dislipidemia: niveles anormales de uno o más tipos de lípidos o lipoproteínas en la sangre, incluidos el colesterol y los triglicéridos. Los niveles altos de colesterol aumentan el riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular (ACV).
La guía consolida recomendaciones basadas en evidencias para el manejo de las dislipidemias en un solo documento, para reducir así el riesgo de que las personas desarrollen enfermedad cardiovascular aterosclerótica (atherosclerotic cardiovascular Disease, ASCVD). La ASCVD es causada por la acumulación de depósitos de grasa en las arterias y es la principal causa de muerte en el mundo.
El documento fue publicado conjuntamente en JACC, la revista del American College of Cardiology, y Circulation, la revista de la American Heart Association. Allí se establecen diferentes categorías de riesgo y en base a esos porcentajes se asignan los valores de colesterol que los pacientes deberían conservar, siempre supervisados por un médico.
Un enfoque principal de la guía es la intervención temprana a través de cambios saludables en el estilo de vida, como mantener un peso saludable, realizar actividad física regularmente, evitar el tabaco, dormir bien y tomar medicamentos para reducir el colesterol cuando lo recomiende un profesional de la salud.
“Sabemos que el 80 por ciento o más de las enfermedades cardiovasculares se puede prevenir y que el colesterol de las LDL elevado, a veces llamado colesterol ‘malo’, es una parte importante de ese riesgo”, dijo Roger Blumenthal, presidente del comité de redacción de la guía, director del Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Heart Disease.
“Si bien queremos intentar optimizar los hábitos de vida saludables como primer paso para reducir el colesterol, nos damos cuenta de que si los niveles de lípidos no están dentro del intervalo deseable después de un período de optimización del estilo de vida, deberíamos considerar agregar medicamentos para reducir los lípidos antes de lo que considerábamos hace 10 años. Y un colesterol de las LDL más bajo durante más tiempo, al igual que una presión arterial más baja durante tiempo más, ofrece una protección mucho mayor contra el futuro de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares”.
Una novedad en las directrices sobre dislipidemia es el uso de una calculadora de riesgo de enfermedad cardiovascular más moderna y actual -Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs (PREVENT)-. En la terapia de reducción de lípidos, se incluyen las estatinas y otros tratamientos más nuevos, además del control del estilo de vida, destinados a reducir los niveles de lípidos.
Según reporta el sitio Heart.org, “las evaluaciones de riesgo más antiguas sobrestimaron el riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular a 10 años entre un 40 y un 50 por ciento, explicó Blumenthal». Las categorías de riesgo actualizadas de las ecuaciones PREVENT-ASCVD clasifican el riesgo de ASCVD a 10 años como bajo (menor al 3 por ciento), límite (entre el 3 y el 4 por ciento), intermedio (entre el 5 y el 9 por ciento) y alto (10 por ciento o más). Estas categorías de riesgo guían las decisiones de tratamiento, incluso si iniciar o no una terapia con estatinas y la intensidad recomendada de la terapia para reducir los lípidos”.
“Con esta nueva herramienta de evaluación, podemos calcular mejor el riesgo cardiovascular utilizando información de salud ya obtenida durante un examen físico anual (colesterol, lecturas de presión arterial y otra información personal, como la edad y los hábitos de salud) y luego personalizar aún más la puntuación de riesgo para cada persona al observar los ‘potenciadores del riesgo’, que pueden ayudar a guiar la necesidad de una terapia para reducir los lípidos”, agregó Blumenthal.
Entre estos factores de riesgo se incluyen antecedentes familiares de enfermedades cardíacas; enfermedades inflamatorias crónicas (por ejemplo, lupus o artritis reumatoide); afecciones cardiometabólicas, como sobrepeso/obesidad, diabetes o enfermedad renal crónica; ascendencia de mayor riesgo, como ascendencia del sur de Asia o filipina u otros grupos ancestrales con un mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis; y marcadores de riesgo reproductivo, incluida la menopausia precoz, la preeclampsia y la diabetes gestacional. Se puede utilizar marcadores adicionales, como la lipoproteína(a) [Lp(a)], la apolipoproteína B (apoB), la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) y los triglicéridos elevados, para refinar el riesgo de un individuo de tener ASCVD.
“Tener niveles saludables de colesterol de las LDL o colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), tradicionalmente considerados como colesterol ‘bueno’, no es necesariamente una carta para ‘salir de la cárcel’”, dijo Blumenthal. Y agregó: “La medición de otros biomarcadores puede brindar un panorama más completo del riesgo cardiovascular de una persona y ayudar a fundamentar decisiones sobre si es necesario un tratamiento para reducir los lípidos más temprano que tarde o si se justifica un tratamiento más intensivo”.
Los objetivos de colesterol LDL-C y no HDL-C vuelven a estar incluidos en las nuevas directrices. Para prevenir un primer infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, el objetivo de colesterol de las LDL debe ser inferior a 100 mg/dl para las personas con riesgo límite o intermedio e inferior a 70 mg/dl en las personas que tienen riesgo alto. Para las personas con ASCVD que tienen un riesgo muy alto de tener eventos de ASCVD, el objetivo de C-LDL debe ser inferior a 55 mg/dl para la prevención secundaria de eventos cardíacos.
“En general, un LDL más bajo es mejor, especialmente para las personas con mayor riesgo de tener un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular”, dijo Pamela Morris, vicepresidenta del comité de redacción de la guía y directora del Seinsheimer Cardiovascular Health Program en The Medical University of South Carolina. “Los ensayos clínicos han demostrado claramente beneficios significativos en la reducción de eventos cardiovasculares cuando los niveles de C-LDL son incluso inferiores a los recomendados en las guías anteriores”.
Si los niveles de C-LDL no se reducen adecuadamente mediante hábitos de vida saludables y terapia con estatinas, que sigue siendo la base de la reducción de los lípidos y del riesgo, en la guía se recomienda agregar terapias sin estatinas. Dependiendo del nivel de riesgo y las características del paciente, las opciones basadas en las evidencias incluyen ezetimiba o ácido bempedoico (un agente oral más nuevo) o un anticuerpo monoclonal PCSK9, una terapia inyectable. El inclisirán, otra opción inyectable que requiere inyecciones menos frecuentes, todavía se está estudiando en ensayos clínicos para determinar si la reducción asociada del colesterol de las LDL se traduce en mejores resultados y menos eventos cardíacos.
Pruebas adicionales
La nueva guía recomienda considerar pruebas adicionales, cuando sea apropiado, para mejorar la evaluación del riesgo cardiovascular y evaluar si es necesario intensificar la reducción del colesterol de las LDL y el manejo de otros factores de riesgo. Entre estos, se incluyen los siguientes:
- Uso selectivo de una gammagrafía de calcio en las arterias coronarias sin contraste: esta puede utilizarse para detectar la acumulación temprana o subclínica de calcio y placa en las paredes de las arterias cardíacas cuando persiste la incertidumbre sobre el riesgo real de una persona. Se recomienda para hombres de 40 años o más y mujeres de 45 años o más con riesgo límite o intermedio de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular en un plazo de 10 años si se considera que conocer esta prueba ayudará a tomar la decisión de recetar una estatina o no.
- Lipoproteína (a): la Lp(a) debe medirse al menos una vez en la edad adulta. Los niveles de Lp(a) están determinados en gran medida genéticamente y permanecen relativamente estables a lo largo de la vida. Un nivel alto de Lp(a) (125 nmol/lo más o 50 mg/dl o más) se asocia con un riesgo a largo plazo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular aproximadamente 1,4 veces mayor. Un nivel de Lp(a) de 250 nmol/l se asocia con un riesgo al menos dos veces mayor a largo plazo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Los cambios en el estilo de vida afectan mínimamente los niveles de Lp(a), por lo que generalmente no es necesario repetir la prueba.
- Apolipoproteína B. La medición se puede utilizar para evaluar riesgo residual de ASCVD y guiar el tratamiento entre personas con síndrome cardiovascular-renal-metabólico, diabetes tipo 2, triglicéridos altos o enfermedad cardiovascular conocida que han alcanzado sus objetivos de LDL-C y no HDL-C. La ApoB puede ser un marcador de riesgo más preciso que el LDL-C en estos grupos de personas.
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