La reforma de la Ley Nacional de Salud Mental, una iniciativa que el Gobierno busca hace meses aprobar, llega este jueves al Senado atravesada por al menos dos debates que en el recinto podrían ser acalorados. Uno involucra la puja presupuestaria que las provincias mantienen con Nación respecto del financiamiento de los cambios propuestos. El otro surfea el ríspido territorio de las incumbencias profesionales, tomando en cuenta que el dictamen de mayoría impulsado desde el Ministerio de Salud deja en un segundo lugar a los psicólogos frente a los médicos o médicos psiquiatras, cuya presencia se volvería condición sine qua non para indicar la internación involuntaria de un paciente.
Los dos conflictos quedaron reflejados en los dictámenes de mayoría y minoría que se debatirán en la Cámara alta, aunque también provocaron diferencias dentro de los sectores que acompañan al Gobierno. La Libertad Avanza (LLA) consiguió reunir las firmas de senadores afines (en total 14) para impulsar la reforma, pero algunos legisladores aliados (cinco) suscribieron el dictamen con diferencias (técnicamente, “disidencias totales” o “parciales”) relacionadas con los puntos mencionados arriba.
Aunque el dictamen de minoría -que había sido presentado por senadores del bloque Convicción Federal, un desprendimiento del kirchnerismo- lleva sólo tres firmas, las disidencias en el proyecto mayoritario pronostican idas y vueltas en el debate de la reforma de la ley 26.657, que está ubicado en el final de la agenda de este jueves.
El punto relacionado al presupuesto no es menor. Quienes defienden la ley de salud mental vigente sancionada en 2010 reivindican la validez del cambio de paradigma buscado entonces: para resumir, desmanicomializar -con un foco en la interdisciplinariedad en la atención profesional-, darle un lugar prioritario a la voz del paciente y ponderar su reinserción social. Además aseguran que el fracaso de la normativa se debió a que nunca se aplicó porque jamás recibió el presupuesto establecido.
En estos años, la falta de aplicación, el desfinanciamiento de la ley y el abandono en la gestión del sector produjeron consecuencias durísimas en los pacientes y sus familiares, que comenzaron a reclamar cambios. Sectores del actual oficialismo recogieron, a su modo, ese guante y ya en abril de este año, el ex vocero presidencial Manuel Adorni anunció que el Gobierno enviaría un proyecto de reforma de la ley vigente.
Medio año después, el Senado elaboró dos dictámenes, que son los que se debatirán este jueves, con prioridad para el promovido por LLA (si se vota a favor, el otro directamente no se debate), que le hizo varios cambios al originalmente enviado por Lugones. Pero el proyecto, sin embargo, podría ser votado con cambios, según lo que pase en la discusión, no por el todo sino en particular, por artículos.
Quién paga la salud mental en Argentina
Uno de los puntos más sensibles es el financiamiento. La ley vigente establece que el Estado nacional debe destinar progresivamente a salud mental un mínimo del 10% del presupuesto total de salud. Esa disposición en el artículo 32 no desaparece con la reforma en ninguno de los dos dictámenes, pero lo que se discute es cómo garantizar que ese compromiso se traduzca en recursos concretos para implementar los cambios, especialmente en las provincias, responsables de buena parte de la atención sanitaria.
La discusión se entiende mejor al comparar las distintas versiones del proyecto. El texto original enviado por Salud proponía cambiar el artículo 41, que ahora establece la cooperación técnica, económica y financiera de Nación y las provincias. En su lugar, suman una formulación general (demasiado general, consideraron en la comisión de salud) sobre la cooperación nacional para implementar la ley, sin precisar las modalidades de asistencia.
Aunque el oficialismo aceptó modificar esa propuesta y conservar el artículo vigente (una concesión que permitió acercar posiciones con las provincias), el dictamen de minoría prefirió darle más precisión a la forma de la obligación general de cooperación económica y financiera. Propusieron un Plan Nacional de Salud Mental quinquenal, elaborado con consulta al Consejo Federal de Salud (COFESA), que incluya metas, indicadores, financiamiento y mecanismos de evaluación.
Suma, además, la obligación para la cartera que maneja Mario Lugones de presentar anualmente al Congreso un informe público sobre la asignación y ejecución de los recursos destinados a salud mental, un tema que quizás hubiera sido crucial para los pacientes en estos 16 años desde la sanción de la ley original. Ese reporte debería tener información desagregada por provincia y el detalle de las transferencias nacionales. Hay que remarcar que, aunque establece más obligaciones y rendición de cuentas, el dictamen de minoría no crea una partida presupuestaria propia para las provincias ni determina montos extra de financiamiento para el sector.
El reclamo por los fondos atravesó a los bloques que acompañan al Gobierno en el interior del país. En el marco de las discusiones federales sobre la reforma, las provincias plantearon la necesidad de contar con recursos para aplicar una norma que exige equipos profesionales, dispositivos comunitarios y servicios especializados. Esas prestaciones suponen inversiones y gastos permanentes que las jurisdicciones deberán encarar.
El debate por los psicólogos
La ley vigente establece que la atención de salud mental debe estar a cargo de equipos integrados por distintas disciplinas, entre ellas psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería y terapia ocupacional. Para disponer una internación exige la evaluación de dos profesionales de diferentes disciplinas, uno de los cuales tiene que ser psicólogo o médico psiquiatra. Es decir, no establece que uno de los firmantes deba ser necesariamente médico (la psiquiatría es una orientación de la carrera de Medicina).
El proyecto original del Ministerio de Salud modificaba ese esquema. Por un lado, exigía que los equipos interdisciplinarios incluyeran obligatoriamente a un médico psiquiatra. Por otro, establecía que, para disponer una internación, uno de los dos profesionales firmantes debía ser necesariamente psiquiatra. La propuesta otorgaba así a esa especialidad médica una intervención obligatoria que la norma de 2010 no contempla en esos términos, justamente por el cambio de paradigma que propuso.
El dictamen de mayoría sumó un par de cambios significativos a esa propuesta inicial. Aunque mantuvo la exigencia de incluir a un psiquiatra en los equipos, contempló la dificultad de disponer de especialistas en las provincias y habilitó un formato de intervención quizás polémico para estas situaciones: la teleconsulta sincrónica.
También flexibilizó los requisitos para las internaciones: en lugar de exigir la firma de un psiquiatra, estableció que uno de los profesionales debía ser médico, preferentemente psiquiatra o con formación en salud mental, mientras que el otro debía pertenecer a una disciplina distinta, preferentemente psicología.
La diferencia es importante. El proyecto original reservaba a los psiquiatras una participación obligatoria en la decisión de internar. El dictamen de mayoría permite que esa función sea cumplida por otros médicos, pero mantiene el requisito de intervención médica y no restituye la equivalencia psicólogo-psiquiatra de la ley actual. Sí en cambio considera la participación del psicólogo en la evaluación y efectivización de las altas.
A diferencia del anterior, el dictamen de minoría propone conservar el esquema interdisciplinario de la ley actual. Para las internaciones involuntarias mantiene el requisito de dos profesionales de disciplinas diferentes, uno de ellos psicólogo o psiquiatra, sin establecer la obligatoriedad de que uno sea médico formalmente.
Otros puntos sensibles de la ley de salud mental
Los dictámenes muestran otras diferencias sustanciales sobre las garantías aplicables cuando una persona es internada sin su consentimiento, aunque ambos reemplazan el criterio actual de «riesgo cierto e inminente» por el de «riesgo grave», lo que modificaría las condiciones que permiten disponer una internación involuntaria.
Otra diferencia aparece ante situaciones de urgencia cuando se adopta una medida excepcional sin contar de entrada con la evaluación interdisciplinaria completa. El dictamen de mayoría permite que un médico disponga la internación, que deberá ser revalidada por un equipo interdisciplinario en un plazo máximo de 48 horas. El de minoría establece un plazo de 24 horas y exige el cese de la medida si no se confirman los requisitos que la justificaron.
Las diferencias alcanzan también a los establecimientos donde podrán realizarse las internaciones. El dictamen de mayoría admite hospitales e instituciones especializadas (monovalentes), públicas o privadas, bajo ciertas condiciones, y prohíbe los manicomios y las prácticas manicomiales. El de minoría prioriza los hospitales generales y condiciona el funcionamiento de establecimientos especializados a su carácter no asilar, con planes de adecuación y externación.
