-Después de que lo hizo Donald Trump en Estados Unidos, el Gobierno decidió retirar a Argentina de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y usted advirtió que hay más riesgo que ganancia. ¿Por qué puede ser más riesgoso salir que quedarse?
-¿Cuál es el beneficio de salir de la OMS? La verdad, desde el punto de vista sanitario, ninguno. Ni político, ni técnico. Ningún beneficio. Salir de la OMS implica perder una cosa más abstracta, pero no menos importante, que es la conversación sanitaria global. Te quedás afuera de la mesa de decisiones globales. No estás más en los comités específicos donde se decide qué es lo que se va a hacer ante futuras pandemias, el problema con la inteligencia artificial en salud, la incorporación de nuevas tecnologías. Si te vas ya no sos parte de esa conversación.
-¿Y es pura épica lo de salirse para “recuperar la soberanía sanitaria”?
-Como hizo Trump, el Gobierno despotrica contra la gestión de la OMS en pandemia. Más allá de los errores que cometió, al igual que los cometieron todos los países, porque se enfrentaron a un fenómeno inédito, la OMS no fue la culpable de la cuarentena eterna que tuvimos acá, y de la que siempre fui un opositor muy importante. Eso fue obra y gracia de Alberto Fernández. Sólo hizo recomendaciones globales y cada país las implementó de acuerdo a su propia decisión política. O sea, no existe ninguna injerencia ni ninguna violación de soberanía porque la OMS no se mete en las políticas sanitarias de cada país.
-Si retirarse de la OMS no es igual a irse de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), que es la que nos consigue vacunas y medicamentos de alto costo a menor valor, ¿hay riesgo en el financiamiento sanitario? O, pensándolo al revés, ¿habría algún beneficio financiero al irse?
-El beneficio financiero es que no vamos a pagarle a la OMS la cuota anual. El Gobierno dice que es de 10 millones de dólares, y estuve averiguando y en realidad son 4 millones de dólares. Y te puedo decir que la Argentina no está al día con la cuota, o por lo menos siempre tuvo deudas. Ahora, evitarse pagar eso contra el riesgo de perder participación en las discusiones sanitarias globales, perder el apoyo técnico que te puede dar una organización global ante futuras pandemias o crisis, y perder fondos como los de la Fundación de Bill & Melinda Gates, que son intermediadas por la OMS…
-¿Por qué se duda de que se materialice este portazo?
-Vos no te podés ir de un día para el otro de la OMS. Se verá si con un DNU podés revocar una ley, porque fue una ley ser parte. Eso tiene que pasar por el Congreso. Luego, tiene que haber una anticipación de un año para irte, haber cumplido tus obligaciones financieras. Es bastante improbable que esta salida vaya a ocurrir.
-¿Y por qué, si el Gobierno aclara que no, se duda de que sigamos en la OPS?
-Nosotros recibimos enormes beneficios de la OPS, que tiene un fondo que consigue precios muchísimo más reducidos en vacunas y en algunos medicamentos de altísimo costo. ¿Vos te podés ir de la OMS y seguir en OPS sin ningún tipo de consecuencia legal, financiera, técnica, sanitaria? Bueno, la verdad que a mí me suena improbable. No hay ningún otro caso de un país que se haya ido de la OMS, pero quiera quedarse en la OPS.
Según fuentes confiables de OPS, me dicen que el 40% del presupuesto viene de OMS y sólo 10% viene de la Organización de Estados Americanos (OEA) a través de la contribución de los países. Hay que ver si OMS va a permitir que OPS siga realizando contratos para comprar insumos si Argentina sale de OMS.
-Si lo tuviese que definir, ¿es un capricho libertario o una alianza político-sanitaria con Trump?
-Yo creo que hay obviamente una política de seguir los pasos de Estados Unidos, en esa visión a veces conspiranoica, sobre todo cuando fue la gestión de la pandemia. Pero EE.UU. aporta entre un 15 y un 20% del presupuesto de la OMS, es el principal aportante, así que Trump lo que está haciendo, como hace con Canadá y México, es negociar. Probablemente diga: “Me quedo, pero quiero tal y tal cosa”. Nosotros, que somos una pulga en el aporte a la OMS, lo único que podemos tener son perjuicios con esta decisión. El Ministerio de Salud tiene que justificar, digamos, ese discurso libertario al decidir salirse. Porque yo no creo que ningún sanitarista serio pueda estar de acuerdo.
-Hay sectores de la salud que opinan que hay que hacer cambios profundos para la sustentabilidad del sistema y que por los antecedentes del ministro de Salud, Mario Lugones, tiene un diálogo con el sector privado que supuestamente lo va a permitir. ¿Lo comparte?
-Sí, la salud necesita una reforma sanitaria. Es una deuda pendiente, porque se han hecho reformas parciales que han emparchado una cosa, luego otra. No ha habido ninguna reforma sistémica en la Argentina. Tenemos un sistema segmentado: el sector público, la seguridad social, el sector privado. Totalmente fragmentado, poco interconectado, poco integrado, donde la Argentina gasta más o menos un 10% de su PBI en salud, entre gasto público y gasto privado. Uno de cada 10 pesos se van en productos y servicios de salud, y el retorno de esa inversión en salud está muy por debajo de lo que se habría de esperar por la magnitud de ese presupuesto.
El sector privado tiene que integrarse, estoy totalmente de acuerdo y Lugones quiere eso. Estoy de acuerdo con todas las medidas que se han tomado en la reorganización del esquema de la seguridad social, los agentes del seguro, la entrada de las prepagas. Por supuesto, hay que mirarlas con un lente de aumento.
-Si está de acuerdo con la eliminación de la triangulación de las obras sociales y prepagas, ¿a qué pide hacerle zoom?
-Lo que hay que evitar es lo que se llama el “descreme”. Por ejemplo, en este esquema que existe hoy en la seguridad social, de las obras sociales nacionales donde entran las prepagas, el descreme es que los salarios más altos de las obras sociales se vayan a las prepagas, porque esos sueldos alcanzan para pagar una cuota o pagar una pequeña diferencia, y que en las obras sociales originales se queden solo los salarios más bajos, que en general responden a las familias más numerosas, a las personas más enfermas. Hay que tener mucho cuidado con la redistribución, pero estoy de acuerdo en que el sector privado entre a competir. Está bien.
-Durante su gestión como ministro de Salud, ¿en algún momento se evaluó eliminar la triangulación? ¿No se veía como un problema o se veía pero no se podía hacer mucho al respecto?
-Ya desde el 2000 se propuso una reforma para meter a las prepagas como agentes de seguro. Nunca se pudo hacer, por una fuertísima oposición de la CGT. Lo mismo pasó en mi gestión durante el gobierno de Mauricio Macri. Sí estaba la idea, estaba en la agenda, queríamos consolidar a las obras sociales en un menor número, para hacer más eficiente el sistema. El 70% de las obras sociales nacionales hoy no son viables, ni desde el punto de vista prestacional ni financiero, si no es con subsidios. Porque tienen menos de 30.000 beneficiarios, que es el número crítico para poder tener un fondo de riesgo solidario estable.
-Con los cambios que se están haciendo y que se van a profundizar en las prepagas, ¿cree que se van a frenar los aumentos de las cuotas?
-No sé. Tengo razonables dudas de que eso ocurra. Es algo que va a haber que explorar. La medida es correcta porque esa intermediación era lo que yo llamaría una intermediación parasitaria. La mayoría de estos sellos de goma no ofrecían servicios o prestaciones y se quedaban con una parte de la contribución. Está bien que las prepagas entren directamente como agente de seguro y reciban todo el aporte del empleado y del empleador. Si uno va en búsqueda de mejor calidad en salud, creo que va a haber una competencia para ofrecerla. Va a tornar más eficiente todo el esquema. Pero, insisto, el Plan Superador, esa diferencia que hay que pagar porque el sueldo no alcanza para cubrir toda la cuota, lo van a poder pagar las familias que tengan mejor salario. Hay que anticiparse para que eso no suceda.
-Muchas prepagas compartían el financiamiento de prestaciones con la obra social de la cual el afiliado derivaba aportes, pero esto va a dejar de pasar. ¿No va a terminar siendo como un boomerang para las prepagas?
-Las prepagas ya lograron algunos beneficios con este Gobierno. Como que ya no ingresan los monotributistas a las prepagas. Se los sacaron de encima: el porcentaje que les aportaban era muy menor. Además, de los más o menos 7 millones de afiliados a las empresas de la medicina prepaga, dos terceras partes, casi 5 millones, vienen de la desregulación de las obras sociales. O sea, no son afiliados voluntarios. Menos de 2 millones son afiliados voluntarios. Con lo cual, el Gobierno le puso también una espada en la cabeza: “Si ustedes no aceptan entrar como agentes del seguro, tampoco pueden desregular”. Si no lo hacían, se perdían el 70% del mercado.
-¿Qué le aconsejaría a un trabajador que derivaba aportes? ¿Que se quede con la prepaga o que se quede con la obra social?
-Que se quede con la que mejor responde en calidad a sus necesidades de salud. Si los aportes le alcanzan o puede pagar el Plan Superador para cubrir la cuota de la prepaga, mi recomendación es que compare la facilidad para conseguir turnos y cercanía a su domicilio de los centros de atención de la obra social o la prepaga, al igual que las barreras administrativas cuando necesita un reintegro o una autorización.
Motosierra o bisturí
-En las últimas semanas hubo recortes de personal en áreas como la dirección de control de enfermedades inmunoprevenibles. El Gobierno dice que eso no va a afectar el cumplimiento del calendario nacional de vacunación ni la atención del VIH. ¿Qué piensa del ajuste en salud?
-Cuando tu objetivo de máxima, tu línea argumental, es bajar el presupuesto público como sea, a todo nivel, sin calibrar demasiado, en salud generás enormes problemas si usás una motosierra en lugar de un bisturí. Por supuesto que hay áreas de la Salud que están sobredimensionadas. El tema es cómo hacés el recorte. Hay sectores que son más deficientes que otros. Pero si vos pasás de 100 a 2 empleados, vas a afectar la prestación del servicio. Hay que calibrarlo bien al ajuste. Por supuesto que hay que mirar, se cometieron enormes abusos, probablemente en los últimos años, sobre todo, con muchísimos contratos que no son de personal crítico. Pero de ahí a decir voy a hacer un recorte del 20% del presupuesto, no es correcto desde el punto de vista inclusive técnico.
-A nivel de la salud mental también hubo recorte, ¿existe un plan alternativo?
-El Gobierno va a recortar más de 700 millones de pesos del presupuesto para el Hospital Bonaparte. Yo entiendo que por ahí se podía discutir si estaba o no estaba sobredimensionado, porque tenía demasiado personal para tan pocas prestaciones, pero es el único centro del sector público que ofrece servicio a la salud mental en el área metropolitana de Buenos Aires. Provee un servicio que no provee ningún otro hospital público. En el Gobierno no hay una política, por lo menos hasta ahora, de salud mental. El objetivo es ordenar la macroeconomía. Pero es muy preocupante la salud mental, sobre todo después de la pandemia, con el impacto brutal que tuvo en los más jóvenes.
-¿Qué opina de la prohibición de los tratamientos de cambio de género para menores de 18 años?
-Dudo que se pueda prohibir. ¿Cómo vas a prohibir? Primero, digamos, es complicado, ¿no? ¿Qué vas a hacer? ¿Si lo hacen lo vas a meter en cana? «Prohibir» es una palabra un poco fuerte. El Gobierno hace anuncios que producen un enorme shock mediático y después quedan en la nada. Ahora bien, creo que hay que volver a discutir el tema de los 16 a 18 años en cuanto a la cirugía de cambio de sexo. No me parece irrazonable volver a discutirlo, siempre y cuando pasemos por el Congreso. Hay que hacer un debate público. Porque es cierto que la cirugía de sexo, en muchos casos, es irreversible. ¿Alguien de 16 años, que puede votar, tiene la capacidad para poder decidir sobre algo que va a ser irreversible en su vida? La pregunta merece un debate. No una prohibición.
Al toque
Un desafío: En un mundo y unas sociedades tan polarizados, ojalá podamos los argentinos comenzar a ejercer una convivencia con mayor tolerancia y menor violencia y descalificación entre nosotros. Eso sin dudas nos va a llevar a una sociedad mejor.
Un proyecto: Llevar adelante la construcción de un sistema de salud que mejore la eficiencia, la equidad, la calidad y la sostenibilidad de cara a las amenazas presentes y futuras.
Un recuerdo: Hablar de historia y de política con mi padre, que falleció hace 20 años. Un gran intelectual y político socialista.
Una película: Siempre habrá un mañana (una película italiana sobre las mujeres y el voto femenino en los 40 en Italia).
Un libro: Sapiens: de animales a dioses, de Yuval Harari.
Una sociedad que admire: Dinamarca.
Una bebida: un buen vino.
Una comida: milanesa con papas fritas a caballo (nada original).
Un líder: Alfonsín.
Un prócer: Belgrano.
Mini bio
Adolfo Rubinstein (66) fue ministro de Salud durante el gobierno de Mauricio Macri y hoy dirige el Centro de Implementación e Innovación en Políticas de Salud (CIIPS) del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS).
Se recibió de médico en la Facultad de Medicina de la UBA, donde también obtuvo el título del doctorado en Salud Pública. Es magister en Epidemiología Clínica en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard (estudió en Boston, Estados Unidos), diplomado en Economía de la Salud en la Universidad de York (cursó en York, Reino Unido). Vive en Palermo, está casado y tiene dos hijos.
