Grupo de Estudio de Resultados Quirúrgicos Latinoamericanos (LASOS)*
Fondo
El acceso a tratamientos quirúrgicos seguros en América Latina se ve limitado por la falta de financiación y la fragmentación de los sistemas de salud. Se requieren datos epidemiológicos para describir la actividad quirúrgica y los resultados de los pacientes.
Métodos
Realizamos este estudio de cohorte prospectivo de 7 días en 17 países latinoamericanos, recopilando datos sobre cirugías hospitalarias en adultos (≥18 años). El resultado principal fueron las complicaciones postoperatorias intrahospitalarias dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Los resultados secundarios fueron la mortalidad intrahospitalaria, la duración de la estancia hospitalaria y el ingreso a cuidados intensivos dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov con el número NCT05169164 .
Recomendaciones
Entre el 1 de junio de 2022 y el 30 de abril de 2023, se incluyeron 22 126 pacientes (edad media: 49,7 años [DE: 18,2]; 9260 [41,9%] hombres y 12 866 [58,1%] mujeres; 10 180 [46,0%] blancos) de 284 hospitales. De los 22 126 pacientes, 657 (3,0%) pacientes para el desenlace de complicaciones y 380 (1,7%) pacientes para el desenlace de mortalidad tenían datos faltantes.
La mayoría de los pacientes fueron de bajo riesgo (grado I o II de la American Society of Anesthesiologists [ASA]: 17 311 [78,7 %] de 21 979 pacientes), sometidos a cirugía no mayor (14 944 [68,0 %] de 21 986 pacientes) y de forma electiva (14 837 [67,5 %] de 21 988 pacientes). A pesar de este perfil de bajo riesgo, 3163 (14,6 %) de 21 632 pacientes desarrollaron complicaciones postoperatorias que resultaron en 477 (2,2 %) muertes.
La categoría de complicación más frecuente fue la infección, que afectó a 1795 (8,2 %) pacientes. La alta mortalidad por complicaciones (fallo de rescate) del 15,1 % (477 muertes en 3163 pacientes con complicaciones) sugiere problemas significativos con el cuidado postoperatorio. 2978 (13,6%) pacientes ingresaron en una unidad de cuidados intensivos inmediatamente después de la cirugía, pero 180 (37,7%) de los 477 pacientes que fallecieron nunca recibieron cuidados intensivos.
Los pacientes con complicaciones tuvieron una mediana de estancia hospitalaria de 8 días (RIC 3-18), en comparación con 2 días (RIC 1-3) para los pacientes sin complicaciones.
La mortalidad y las complicaciones postoperatorias se asociaron estrechamente con un aumento del grado ASA, la urgencia de la cirugía y el grado de la cirugía (intermedio y mayor).
Interpretación
Los pacientes sometidos a cirugía hospitalaria en Latinoamérica experimentaron altas tasas de mortalidad, probablemente relacionadas con los estándares de atención en salas postoperatorias. Dada la creciente demanda de tratamientos quirúrgicos, se necesitan urgentemente medidas que ahorren recursos para mejorar los resultados de los pacientes tras la cirugía en toda Latinoamérica.
Fondos
Ninguno.
Traducciones
Para las traducciones al español y portugués del resumen consulte la sección de Materiales Suplementarios.
Introducción
Se estima que las enfermedades que requieren tratamiento quirúrgico representan un tercio de la carga mundial de morbilidad. 1 A medida que aumenta la utilización del sistema de salud y el volumen de procedimientos quirúrgicos, se enfrentan numerosos desafíos para ampliar el acceso a una cirugía segura, oportuna y asequible en el Sur Global, en particular en lo que respecta a los recursos humanos. 2 Las complicaciones postoperatorias son una causa importante de muerte y problemas de salud a largo plazo. Los sobrevivientes de complicaciones quirúrgicas a menudo experimentan una disminución de la longevidad y una disminución de la calidad de vida. 3Latinoamérica, que comprende 33 países y 14 territorios, sigue estando subrepresentada en la investigación perioperatoria, lo que genera una brecha sustancial en nuestra comprensión de la actividad quirúrgica de esta región, lo cual limita la formulación de políticas sanitarias para la atención quirúrgica. Los países latinoamericanos se caracterizan por una gran diversidad en factores socioculturales, étnicos, geográficos y de gobernanza. La mayoría de estos países enfrentan sistemas de salud con financiación insuficiente, una inversión pública en salud inconsistente y una distribución desigual del personal sanitario. 4 Estos problemas influyen en la prestación de servicios de salud y afectan el perfil demográfico de los pacientes que requieren cirugía. Si bien se ha descrito el impacto más amplio de estos sistemas de salud con financiación insuficiente y fragmentados en los resultados de salud, 5 sus efectos específicos en los resultados quirúrgicos siguen sin estar claros, lo que subraya la necesidad de datos más exhaustivos. Estudios epidemiológicos previos 6–8 adoptaron una metodología pragmática, que incluyó al personal clínico para recopilar datos prospectivos y fiables en diferentes continentes y contextos hospitalarios. El Estudio Internacional de Resultados Quirúrgicos (ISOS) 7 y el Estudio Africano de Resultados Quirúrgicos (ASOS) 8 identificaron dificultades para brindar atención quirúrgica segura en países de ingresos bajos y medios (PIBM). Los resultados adversos perioperatorios surgen debido a una cascada de eventos iniciados por complicaciones, influenciados por una multitud de factores relacionados con las características de los pacientes, los procedimientos quirúrgicos y la eficiencia de las organizaciones para reconocer y gestionar rápidamente los eventos adversos. 9,3,4 En África, los pacientes tienen el doble de probabilidades de morir después de una cirugía en comparación con el promedio mundial, 10,11 a pesar de ser más jóvenes, tener menos enfermedades comórbidas y someterse a procedimientos menos complejos. La disponibilidad de datos objetivos ha permitido a médicos, investigadores y responsables de la formulación de políticas sanitarias priorizar cuestiones de suma importancia para los pacientes y la sociedad, así como diseñar y probar intervenciones dirigidas a las posibles causas fundamentales de estos problemas. 12Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudioExisten pocos estudios epidemiológicos internacionales sobre resultados quirúrgicos, especialmente en el Sur Global. Tanto el Estudio Internacional de Resultados Quirúrgicos como el Estudio Africano de Resultados Quirúrgicos identificaron desafíos para brindar atención quirúrgica segura en países de ingresos bajos y medios. En África, los pacientes tienen el doble de probabilidades de morir después de una cirugía, a pesar de ser más jóvenes, tener menos comorbilidades y someterse a procedimientos menos complejos. Se realizaron búsquedas en PubMed sin restricciones de idioma desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2023, con los términos «Latinoamérica» y «procedimientos quirúrgicos» y «complicaciones postoperatorias» o «período postoperatorio» y sinónimos. No se encontraron informes científicos de datos epidemiológicos internacionales de gran envergadura que describan la actividad quirúrgica y los resultados postoperatorios de los pacientes en países latinoamericanos.
Valor añadido de este estudioEl Estudio Latinoamericano de Resultados Quirúrgicos proporciona datos detallados que describen los resultados experimentados por más de 22 000 pacientes consecutivos sometidos a cirugía electiva y no electiva para pacientes hospitalizados en 17 naciones latinoamericanas. Estos datos muestran que uno de cada siete pacientes quirúrgicos tuvo complicaciones postoperatorias notables, con mayor frecuencia infección adquirida en el hospital. La incidencia de complicaciones fue similar a la de los países de altos ingresos; sin embargo, la mortalidad entre los pacientes que desarrollaron complicaciones (falla de rescate) fue mucho mayor. Uno de cada siete pacientes que desarrollaron complicaciones después de la cirugía posteriormente murió sin salir del hospital, en comparación con uno de cada 15 en los hospitales de América del Norte. Los pacientes que tuvieron complicaciones también permanecieron en el hospital cuatro veces más tiempo que los que no las tuvieron. Un tercio de los pacientes que murieron después de la cirugía no fueron ingresados en una unidad de cuidados intensivos en ningún momento durante su estancia hospitalaria.
Implicaciones de toda la evidencia disponibleLos pacientes sometidos a cirugía en países latinoamericanos presentan tasas de complicaciones similares a las de los países de altos ingresos, pero tienen mayor probabilidad de fallecer como consecuencia de estas complicaciones. Este hallazgo indica problemas con la atención médica y de enfermería en las salas de hospitalización tras la cirugía, así como un acceso limitado a centros de cuidados intensivos. Sabemos que la pronta detección del deterioro fisiológico en pacientes quirúrgicos que presentan complicaciones puede mejorar drásticamente las tasas de supervivencia. Si bien se puede lograr mucho mediante la capacitación del personal y la mejora de los procedimientos hospitalarios, la dotación de personal adecuada suele ser un obstáculo clave para mejorar las tasas de fracaso en el rescate. Dada la creciente demanda de tratamientos quirúrgicos y la escasez de recursos, se necesita más investigación para fundamentar las posibles razones de las altas tasas de mortalidad tras la cirugía en Latinoamérica y para desarrollar soluciones específicas para cada contexto que mejoren la atención a los pacientes con complicaciones.El objetivo de nuestro Estudio Latinoamericano de Resultados Quirúrgicos (LASOS) fue brindar una perspectiva sobre los resultados postoperatorios en el continente con una de las mayores disparidades de ingresos a nivel mundial. Realizamos un estudio de cohorte de 7 días con adultos sometidos a cirugía hospitalaria en Latinoamérica para obtener datos sólidos sobre la población quirúrgica, la tasa de mortalidad perioperatoria, el volumen operatorio y las complicaciones postoperatorias.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
LASOS es un estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico e internacional de pacientes de 18 años o más sometidos a cualquier tipo de cirugía para pacientes hospitalizados en hospitales de países latinoamericanos, realizado durante un período de 7 días. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov , NCT05169164 . Nuestros hallazgos se informan de acuerdo con STROBE. Se estableció una red colaborativa de más de 1507 profesionales de la salud en toda Latinoamérica mediante invitaciones personales a colegas, líderes nacionales y hospitalarios, un sitio web y un feed X (anteriormente Twitter) para aumentar la visibilidad de nuestra propuesta. En cada país, nuestro objetivo fue reclutar tantos hospitales como fuera posible utilizando una estrategia de muestreo por conveniencia. Todos los pacientes sometidos a cirugía electiva y no electiva con una hospitalización planificada durante la noche después de la cirugía durante la semana del estudio fueron elegibles para la inclusión. Se excluyeron los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria planificada o procedimientos radiológicos que no requirieran anestesia. La aprobación ética primaria se obtuvo del Comité de Ética del Instituto do Coração InCor, Hospital das Clínicas HCFMUSP, Facultad de Medicina, Universidade de São Paulo (São Paulo, Brasil; número de protocolo 5·235·873), y los métodos del estudio se han publicado previamente. 13 Todos los hospitales participantes obtuvieron posteriormente la aprobación ética de la investigación local antes de comenzar el estudio. Recopilamos únicamente datos clínicos rutinarios anonimizados, sin identificadores de pacientes. La recopilación de datos fue realizada por personal clínico. De acuerdo con estudios previos que utilizaron este mismo diseño, no se requirió el consentimiento individual del paciente. El protocolo del estudio y toda la información para los participantes se proporcionan en el sitio web de LASOS.
Procedimientos
Los datos específicos del hospital incluyeron variables estructurales como el número de camas de hospital, el número de quirófanos, el número de camas de cuidados críticos, la proporción de enfermeras por pacientes y variables asociadas con procesos como la aplicación de la lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS, el tipo de hospital (universitario o no), los programas de residencia (sí o no) y el modelo de financiación (público, privado o mixto). Los datos que describían a pacientes consecutivos se recopilaron en formularios de registro de casos en papel hasta el alta hospitalaria y se censuraron 30 días después de la cirugía para los pacientes que permanecieron en el hospital. Los datos se anonimizaron generando un código numérico único (LASOS ID) y los investigadores locales los transcribieron a un formulario de registro de casos electrónico basado en Internet alojado por el Grupo de Investigación de Cuidados Críticos y Medicina Perioperatoria de la Universidad Queen Mary de Londres. Las variables (es decir, gravedad quirúrgica y complicaciones) se predefinieron y estuvieron disponibles para todos los colaboradores en el sitio web de LASOS ( apéndice 3, pág. 26 ).Replicamos cuidadosamente el diseño de los estudios internacionales (el Estudio Europeo de Resultados Quirúrgicos, ISOS y ASOS 6–8 ) utilizando un conjunto de datos de pacientes y definiciones de resultados casi idénticos para comparaciones directas de los datos de resultados quirúrgicos de América Latina con el estándar mundial actual. Los investigadores superiores de estos estudios proporcionaron asistencia técnica, operativa e intelectual para garantizar que siguiéramos el diseño de estudios anteriores. Los investigadores locales de cada centro inscribieron a todos los pacientes adultos de 18 años o más que estaban programados para cirugía electiva y de emergencia durante un período predefinido de 1 semana durante un período de 10 meses. La recopilación de datos fue censurada para los pacientes que permanecieron en el hospital el día 30. Los datos sobre sexo y etnicidad se recopilaron de los registros médicos de los pacientes. Los investigadores locales recibieron apoyo técnico y operativo por parte de los coordinadores nacionales y a través del sitio web de LASOS que proporcionó documentación clave, incluido el protocolo y la orientación sobre los procedimientos del estudio. Los investigadores locales completaron un formulario de registro de casos de quirófano para cada paciente elegible, al que se le hizo seguimiento hasta el alta hospitalaria para obtener datos que describían la estancia hospitalaria, el ingreso a cuidados intensivos y la mortalidad hospitalaria ( apéndice 3, pág. 34 ). Los investigadores tuvieron acceso inmediato a sus datos sin depurar una vez bloqueados tras la entrada y se les animó a revisarlos para comprobar su exactitud e integridad. 6–8
Medidas de resultados
La medida de resultado primaria fueron las complicaciones postoperatorias intrahospitalarias. Las complicaciones se evaluaron según criterios predefinidos, 14 y se clasificaron como leves, moderadas o graves ( apéndice 3 p 29 ). Los resultados secundarios fueron la muerte después de una complicación postoperatoria (falla en el rescate) y la mortalidad intrahospitalaria dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, la duración de la estancia hospitalaria y el ingreso a cuidados intensivos dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Los resultados se evaluaron durante la estancia hospitalaria del paciente mediante una revisión activa y complementando la revisión del historial médico. Las medidas de proceso fueron el ingreso directamente a cuidados intensivos después de la cirugía, el ingreso a cuidados intensivos para el tratamiento de una complicación postoperatoria y la duración de la estancia hospitalaria, censurada a los 30 días posteriores a la cirugía para los pacientes que permanecen en el hospital. Se utilizó una única definición prospectiva de cuidados intensivos para todos los países (un centro capaz de admitir rutinariamente a pacientes que requieren ventilación invasiva durante la noche). Se compararon los datos basales de complicaciones, mortalidad y falta de rescate entre estudios con poblaciones objetivo similares pero en diferentes contextos, como los EE. UU. (cohorte del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica [NSQIP]) 11 y África (cohorte ASOS) 8
Análisis estadístico
Nuestro objetivo fue reclutar el mayor número posible de hospitales y países, y solicitamos a los investigadores de dichos hospitales que reclutaran a todos los pacientes elegibles. No se realizó un cálculo formal del tamaño de la muestra. Anticipamos que un tamaño de muestra mínimo de 10 000 pacientes proporcionaría un número suficiente de eventos para la construcción de un modelo robusto de regresión logística continental. 15 Si bien este estudio podría proporcionar una estimación de la mortalidad continental, no se diseñó para investigar las diferencias en las tasas de complicaciones posoperatorias ni en la mortalidad entre países. Los datos se presentan como media (DE) y mediana (RIC) para datos continuos, número (%) para datos binarios u odds ratios (OR) con IC del 95%. El resultado primario de este estudio fueron las complicaciones intrahospitalarias dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. Estimamos la asociación entre el procedimiento quirúrgico (exposición) y las complicaciones (resultado) después del ajuste por covariables como edad, sexo, clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), tabaquismo, enfermedades comórbidas, urgencia y gravedad de la cirugía. El análisis ajustado se realizó utilizando inicialmente un modelo de regresión logística de efectos mixtos de tres niveles. Los pacientes se ingresaron en el primer nivel, los hospitales en el segundo nivel y los países en el tercer nivel. Sin embargo, debido a la sobreestratificación, que condujo a la no convergencia, utilizamos un modelo de regresión logística de efectos mixtos de dos niveles con pacientes en el primer nivel y hospitales en el segundo nivel. Este modelo explicó la correlación entre pacientes en el mismo hospital y país. Las siguientes variables se incluyeron como factores fijos en el modelo: edad, sexo, tabaquismo actual, procedimiento quirúrgico, ASA, enfermedad de la arteria coronaria, insuficiencia cardíaca, diabetes, cirrosis, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o asma, otras enfermedades comórbidas y gravedad y urgencia de la cirugía. Los factores se seleccionaron por su plausibilidad biológica y fundamento científico. Para los análisis ajustados, se utilizaron las estadísticas de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para probar la calibración del modelo y se evaluó la multicolinealidad utilizando el factor de inflación de la varianza. Un factor de inflación de la varianza de más de 10, que se consideró que exhibía una multicolinealidad importante, se excluyó del análisis. La discriminación del modelo se evaluó utilizando el área bajo la curva ROC. Los resultados del modelo se informaron como OR ajustado (IC del 95%). El análisis de los resultados secundarios se realizó de forma similar al análisis primario. Todos los análisis se realizaron en Stata versión 14.
Papel de la fuente de financiación
No hubo ninguna fuente de financiación para este estudio.
Resultados
Entre el 1 de junio de 2022 y el 30 de abril de 2023, se recopilaron datos de 22 126 pacientes de 284 hospitales de 17 países de América Latina: Argentina, Barbados, Brasil, Chile, Costa Rica, Colombia, Ecuador, Guatemala, Honduras, México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela ( figuras 1 y 2 ). Debido a la falta de datos sobre complicaciones y mortalidad, se analizaron 21 469 pacientes en el análisis primario de complicaciones hospitalarias y 21 746 pacientes en el análisis secundario de mortalidad por todas las causas. Cinco países se clasificaron como de altos ingresos, diez como de ingresos medios-altos y dos como de ingresos medios-bajos. Dieciséis hospitales participantes contaban con una mediana de 188 camas (RIC: 101-368), ocho quirófanos (RIC: 5-13) y 23 camas de unidad de cuidados intensivos (RIC: 10-50). La mediana de la capacidad de cuidados críticos (ratio de camas de cuidados críticos respecto al total de camas hospitalarias) era de 12,6 (RIC: 6,7-20,1). 201 hospitales (70,8%) contaban con programas de residencia y 147 (51,8%) contaban con certificación de acreditación ( apéndice 3, pág. 36 ).
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Se aplicó la lista de verificación de cirugía segura de la OMS o una lista de verificación quirúrgica similar a 20 024 (91,2%) pacientes. 154 (54,2%) de los hospitales proporcionaban sólo atención sanitaria financiada por el gobierno, 107 [37,7%] sólo atención sanitaria financiada con fondos privados y 23 (8,1%) estaban financiados por ambas fuentes. De los 22 126 pacientes, la mayoría eran mujeres (12 866 [58,1%] pacientes), jóvenes (edad media 49,7 años [DE 18,2]) y blancos (10 180 [46,0%] pacientes) con bajo perfil de riesgo perioperatorio (grado ASA I o II: 17 311 [78,7%] de 21 979 pacientes con datos) y recibieron cirugías electivas (14 837 [67,5%] de 21 988 pacientes) y no mayores (14 944 [68,0%] de 21 986 pacientes con datos). Las especialidades más comunes fueron ortopedia (3705 [16,9%] de 21 975 pacientes con datos) y cirugía gastrointestinal (3729 [17,0%] de 21 975 pacientes con datos). Se practicó cesárea a 2023 pacientes (9,2%). La anestesia general fue la técnica anestésica predominante (12 799 [57,8%] pacientes). Las complicaciones mayores relacionadas con la anestesia fueron poco frecuentes, siendo la más frecuente la intubación fallida, que se presentó en 34 pacientes (0,2%). Los datos basales de las pacientes se presentan en la tabla 1 y la figura 3 .
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| Total (N=22 126) | Pacientes sin complicaciones postoperatorias (n=18 469) | Pacientes con complicaciones postoperatorias (n=3163) | Pacientes que sobrevivieron (n=21 440) | Pacientes que fallecieron (n=477) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad, años | n=22 126 | n=18 469 | n=3163 | n=21 440 | n=477 | ||
| Media (DE) | 49·7 (18·2) | 48·6 (17·9) | 55,8 (18,5) | 49·4 (18·1) | 63·3 (15·9) | ||
| Mediana (RIC) | 48 (35–64) | 47 (34–63) | 58 (41–70) | 48 (34–64) | 65 (54–74) | ||
| Sexo | n=22 126 | n=18 469 | n=3163 | n=21 440 | n=477 | ||
| Masculino | 9260 (41,9%) | 7354 (39,8%) | 1689 (53,4%) | 8913 (41,6%) | 262 (54,9%) | ||
| Femenino | 12 866 (58,1%) | 11 115 (60,2%) | 1474 (46,6%) | 12 527 (58,4%) | 215 (45,1%) | ||
| Fumador actual | 3037 (13,7%) | 2341 (12,7%) | 615 (19,4%) | 2898 (13,5%) | 111 (23,3%) | ||
| Etnicidad | n=22 126 | n=18 469 | n=3163 | n=21 440 | n=477 | ||
| afrodescendiente | 1378 (6,2%) | 1066 (5,8%) | 278 (8,8%) | 1320 (6,2%) | 48 (10,1%) | ||
| Blanco | 10 180 (46,0%) | 8646 (46,8%) | 1356 (42,9%) | 9919 (46,3%) | 205 (43,0%) | ||
| Indígena | 349 (1,6%) | 281 (1,5%) | 56 (1,8%) | 332 (1,5%) | 4 (0,8%) | ||
| Otro | 6136 (27,7%) | 5006 (27,1%) | 968 (30,6%) | 5904 (27,5%) | 146 (30,6%) | ||
| Desconocido | 4083 (18,5%) | 3470 (18,8%) | 505 (16,0%) | 3965 (18,5%) | 74 (15,5%) | ||
| Enfermedad comórbida | n=22 126 | n=18 469 | n=3163 | n=21 440 | n=477 | ||
| Arteriopatía coronaria | 983 (4,4%) | 647 (3,5%) | 313 (9,9%) | 915 (4,3%) | 59 (12,4%) | ||
| Insuficiencia cardiaca | 554 (2,5%) | 336 (1,8%) | 201 (6,4%) | 506 (2,4%) | 44 (9,2%) | ||
| Diabetes | 3394 (15,3%) | 2551 (13,8%) | 766 (24,2%) | 3233 (15,1%) | 133 (27,9%) | ||
| Cirrosis | 107 (0,5%) | 51 (0,3%) | 55 (1,7%) | 86 (0,4%) | 21 (4,4%) | ||
| Cáncer metastásico | 1060 (4,8%) | 778 (4,2%) | 263 (8,3%) | 994 (4,6%) | 65 (13,6%) | ||
| Hipertensión | 6949 (31,4%) | 5393 (29,2%) | 1412 (44,6%) | 6646 (31,0%) | 259 (54,3%) | ||
| Ataque | 385 (1,7%) | 235 (1,3%) | 145 (4,6%) | 350 (1,6%) | 35 (7,3%) | ||
| EPOC o asma | 950 (4,3%) | 745 (4,0%) | 173 (5,5%) | 894 (4,2%) | 48 (10,1%) | ||
| VIH/SIDA | 162 (0,7%) | 123 (0,7%) | 38 (1,2%) | 151 (0,7%) | 10 (2,1%) | ||
| enfermedad renal crónica | 847 (3,8%) | 522 (2,8%) | 304 (9,6%) | 765 (3,6%) | 75 (15,7%) | ||
| tuberculosis activa | 44 (0,2%) | 29 (0,2%) | 14 (0,4%) | 40 (0,2%) | 3 (0,6%) | ||
| Otro | 6872 (31,1%) | 5515 (29,9%) | 1228 (38,8%) | 6630 (30,9%) | 202 (42,3%) | ||
| Infección por SARS-CoV-2 en las últimas 6 semanas | 206 (0,9%) | 146 (0,8%) | 51 (1,6%) | 194 (0,9%) | 11 (2,3%) | ||
| Resultados de sangre | |||||||
| Hemoglobina | n=17 116 | n=13 880 | n=2861 | n=16 524 | n=455 | ||
| Media (DE) | 12·7 (2·2) | 13·0 (2·0) | 11·7 (2·5) | 12·8 (2·1) | 10·5 (2·7) | ||
| Mediana (RIC) | 12·9 (11·8–14·2) | 13·0 (11·8–14·3) | 11·8 (9·8–13·5) | 13·0 (11·5–14·2) | 10·0 (8·6–12·2) | ||
| Creatinina | n=15 141 | n=12 095 | n=2714 | n=14 599 | n=440 | ||
| Media (DE) | 91,9 (102,9) | 87·1 (94·0) | 113·3 (134·4) | 90·3 (100·6) | 142,6 (150,0) | ||
| Mediana (RIC) | 70·7 (59·2–88·4) | 70·7 (59·2–88·4) | 76,9 (58,4–106,1) | 70·7 (59·2–88·4) | 88,4 (61,4–159,1) | ||
| Puntuación del estado físico de la ASA * | n=21 979 | n=18 398 | n=3157 | n=21 355 | n=477 | ||
| I | 5130 (23,3%) | 4721 (25,7%) | 333 (10,5%) | 5077 (23,8%) | 18 (3,8%) | ||
| II | 12 181 (55,4%) | 10 719 (58,3%) | 1240 (39,3%) | 12 016 (56,3%) | 88 (18,4%) | ||
| III | 3990 (18,2%) | 2721 (14,8%) | 1161 (36,8%) | 3756 (17,6%) | 204 (42,8%) | ||
| IV | 626 (2,8%) | 220 (1,2%) | 389 (12,3%) | 476 (2,2%) | 145 (30,4%) | ||
| V | 52 (0,2%) | 17 (0,1%) | 34 (1,1%) | 30 (0,1%) | 22 (4,6%) | ||
| Técnica anestésica | n=22 126 | n=18 469 | n=3163 | n=21 440 | n=477 | ||
| General | 12 799 (57,8%) | 10 365 (56,1%) | 2206 (69,7%) | 12 350 (57,6%) | 397 (83,2%) | ||
| Espinal | 6453 (29,2%) | 5717 (30,9%) | 611 (19,3%) | 6378 (29,7%) | 33 (6,9%) | ||
| Epidural | 1471 (6,6%) | 1240 (6,7%) | 199 (6,3%) | 1454 (6,8%) | 11 (2,3%) | ||
| Sedación | 3237 (14,6%) | 2797 (15,1%) | 406 (12,8%) | 3193 (14,9%) | 40 (8,4%) | ||
| Local o regional | 2376 (10,7%) | 1995 (10,8%) | 357 (11,3%) | 2316 (10,8%) | 54 (11,3%) | ||
| Procedimiento quirúrgico | n=21 975 | n=18 423 | n=3155 | n=21 386 | n=475 | ||
| Ortopédico (no de columna) | 3705 (16,9%) | 3151 (17,1%) | 493 (15,6%) | 3662 (17,1%) | 32 (6,7%) | ||
| Mama | 531 (2,4%) | 500 (2,7%) | 24 (0,8%) | 526 (2,5%) | 0 | ||
| Ginecología | 2005 (9,1%) | 1852 (10,1%) | 117 (3,7%) | 1987 (9,3%) | 4 (0,8%) | ||
| Urología y riñón | 2108 (9,6%) | 1814 (9,8%) | 257 (8,1%) | 2084 (9,7%) | 19 (4,0%) | ||
| tracto gastrointestinal superior | 1647 (7,5%) | 1309 (7,1%) | 321 (10,2%) | 1574 (7,4%) | 66 (13,9%) | ||
| tracto gastrointestinal inferior | 2082 (9,5%) | 1627 (8,8%) | 425 (13,5%) | 2006 (9,4%) | 68 (14,3%) | ||
| Hepatobiliar | 1432 (6,5%) | 1271 (6,9%) | 147 (4,7%) | 1407 (6,6%) | 24 (5,1%) | ||
| Vascular | 817 (3,7%) | 603 (3,3%) | 194 (6,1%) | 772 (3,6%) | 40 (8,4%) | ||
| Cabeza y cuello | 1249 (5,7%) | 1068 (5,8%) | 163 (5,2%) | 1212 (5,7%) | 35 (7,4%) | ||
| Plásticos o cutáneos | 1052 (4,8%) | 878 (4,8%) | 163 (5,2%) | 1030 (4,8%) | 19 (4,0%) | ||
| Neurocirugía (no de columna) | 552 (2,5%) | 352 (1,9%) | 185 (5,9%) | 480 (2,2%) | 69 (14,5%) | ||
| Torácico | 427 (1,9%) | 295 (1,6%) | 123 (3,9%) | 393 (1,8%) | 32 (6,7%) | ||
| Cardíaco | 614 (2,8%) | 380 (2,1%) | 215 (6,8%) | 569 (2,7%) | 40 (8,4%) | ||
| Espinal | 509 (2,3%) | 420 (2,3%) | 79 (2,5%) | 500 (2,3%) | 9 (1,9%) | ||
| Otro | 1222 (5,6%) | 1048 (5,7%) | 149 (4,7%) | 1202 (5,6%) | 16 (3,4%) | ||
| cesárea | 2023 (9,2%) | 1855 (10,1%) | 100 (3,2%) | 1982 (9,3%) | 2 (0,4%) | ||
| Urgencia de la cirugía | n=21 988 | n=18 443 | n=3161 | n=21 414 | n=476 | ||
| Electivo | 14 837 (67,5%) | 13 045 (70,7%) | 1557 (49,3%) | 14 626 (68,3%) | 156 (32,8%) | ||
| Urgente | 6267 (28,5%) | 4846 (26,3%) | 1293 (40,9%) | 5996 (28,0%) | 234 (49,2%) | ||
| Emergencia | 884 (4,0%) | 552 (3,0%) | 311 (9,8%) | 792 (3,7%) | 86 (18,1%) | ||
| Gravedad de la cirugía | n=21 986 | n=18 433 | n=3156 | n=21 398 | n=476 | ||
| Menor | 4830 (22,0%) | 4208 (22,8%) | 564 (17,9%) | 4741 (22,2%) | 77 (16,1%) | ||
| Intermedio | 10 114 (45,7%) | 8710 (47,3%) | 1250 (39,6%) | 9939 (46,4%) | 139 (29,2%) | ||
| Importante | 7042 (31,8%) | 5515 (29,9%) | 1342 (42,5%) | 6718 (31,4%) | 260 (54,6%) | ||
| Lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS antes de la incisión | n=21 961 | n=18 423 | n=3163 | n=21 390 | n=475 | ||
| Número de pacientes a los que se aplicó la lista de verificación | 20 024 (91,2) | 16 813 (91,3%) | 2870 (90,7%) | 19 532 (91,3%) | 416 (87,6%) | ||
| Cirugía laparoscópica | n=19 966 | n=16 581 | n=3056 | n=19 417 | n=474 | ||
| Número de pacientes que se sometieron a cirugía laparoscópica | 4477 (22,4%) | 4045 (24,4%) | 387 (12,7%) | 4435 (22,8%) | 33 (6,9%) | ||
| Indicación primaria de cirugía | n=19 975 | n=16 589 | n=3057 | n=19 426 | n=474 | ||
| Infeccioso | 2605 (13,0%) | 1746 (10,5%) | 819 (26,8%) | 2489 (12,8%) | 104 (21,9%) | ||
| Trauma | 2658 (13,3%) | 2196 (13,2%) | 413 (13,5%) | 2590 (13,3%) | 59 (12,4%) | ||
| Cáncer | 2981 (14,9%) | 2418 (14,6%) | 510 (16,7%) | 2881 (14,8%) | 86 (18,1%) | ||
| Otro | 11 731 (58,7%) | 10 229 (61,7%) | 1315 (43,0%) | 11 466 (59,0%) | 225 (47,5%) | ||
| Cuidados críticos inmediatamente después de la cirugía | n=22 126 | n=18 169 | n=3163 | n=21 440 | n=477 | ||
| Número de pacientes que recibieron cuidados críticos inmediatamente después de la cirugía | 2978 (13,6%) | 1597 (8,6%) | 1288 (40,7%) | 2643 (12,3%) | 321 (67,7%) | ||
| Complicaciones anestésicas | n=22 126 | n=18 469 | n=3163 | n=21 440 | n=477 | ||
| Intubación fallida | 34 (0,2%) | 26 (0,1%) | 7 (0,2%) | 32 (0,1%%) | 1 (0,2%) | ||
| Aspiración | 14 (0,1%) | 7 (<0,1%) | 7 (0,2%) | 11 (0,1%) | 3 (0,6%) | ||
| Paro cardiaco | 27 (0,1%) | 1 (<0,1%) | 25 (0,8%) | 13 (0,1%) | 14 (2,9%) | ||
| Hipoxia severa | 25 (0,1%) | 9 (<0,1%) | 15 (0,5%) | 21 (0,1%) | 4 (0,8%) | ||
Tabla 1Características basales de los pacientesTodos los datos se presentan como n (%) a menos que se indique lo contrario. ASA=Sociedad Americana de Anestesiólogos. EPOC=enfermedad pulmonar obstructiva crónica.*Los grados ASA se definen de la siguiente manera: I, un paciente sano; II, un paciente con enfermedad sistémica leve que no limita la actividad física; III, un paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad física; IV, un paciente con enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida; y V, un paciente moribundo del que no se espera que sobreviva sin la operación.
Se produjeron complicaciones postoperatorias en 3163 (14,6 %) pacientes y hubo 477 (2,2 %) muertes. La mortalidad en pacientes que desarrollaron complicaciones (falla de rescate) fue del 15,1 % (477 muertes en 3163 pacientes con complicaciones). En la figura 3 se muestra una comparación descriptiva entre los datos de LASOS, ASOS, 8 y NSQIP 11. 2978 (13,6 %) pacientes fueron admitidos en una unidad crítica inmediatamente después de la cirugía y 1028 (32,6 % de los que desarrollaron complicaciones) fueron admitidos en una unidad de cuidados críticos dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. 180 (37,7 %) pacientes que murieron no fueron admitidos en cuidados críticos en ningún momento durante su ingreso, ni inmediatamente después de la cirugía ni para el tratamiento de una complicación. Los resultados clínicos de todos los pacientes incluidos en la base de datos se presentan en la tabla 2 . De los pacientes con complicaciones, 1584 (50,2%) presentaron un grado ASA III o superior, 1604 (50,7%) se sometieron a cirugía no electiva y 1342 (42,5%) a cirugía mayor. Las complicaciones infecciosas fueron las más frecuentes, afectando a 1795 (8,2%) pacientes. Las complicaciones cardiovasculares se presentaron en 646 (2,9%) pacientes y se asociaron con la mayor mortalidad por cada 100 pacientes (32,7%). La mediana de estancia hospitalaria para quienes presentaron complicaciones fue de 8 días (RIC 3-18), en comparación con 2 días (RIC 1-3) para quienes no presentaron complicaciones.
| Número de pacientes con datos disponibles | Pacientes con complicaciones | Gravedad leve | Gravedad moderada | Gravedad severa | Mortalidad de los pacientes que desarrollaron complicaciones | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Infección | ||||||
| Sitio quirúrgico superficial * | 21 966 (99,3%) | 803 (3,7%) | 295 (1,3%) | 342 (1,6%) | 166 (0,8%) | 37/802 (4,6%) |
| Sitio quirúrgico profundo * | 21 965 (99,3%) | 688 (3,1%) | 113 (0,5%) | 309 (1,4%) | 266 (1,2%) | 76/685 (11,1%) |
| Cavidad corporal * | 21 966 (99,3%) | 371 (1,7%) | 86 (0,4%) | 153 (0,7%) | 132 (0,6%) | 73/370 (19,7%) |
| Neumonía * | 21 966 (99,3%) | 367 (1,7%) | 58 (0,3%) | 152 (0,7%) | 157 (0,7%) | 101/365 (27,7%) |
| Tracto urinario * | 21 966 (99,3%) | 269 (1,2%) | 90 (0,4%) | 127 (0,6%) | 52 (0,2%) | 34/267 (12,7%) |
| Torrente sanguíneo * | 21 965 (99,3%) | 405 (1,8%) | 77 (0,4%) | 145 (0,7%) | 183 (0,8%) | 127/403 (31,5%) |
| Complicaciones infecciosas totales† | N / A | 2903 (100%) | 719 (24,8%) | 1228 (42,3%) | 956 (32,9%) | 231/2903 (8,0%) |
| Cardiovascular * | ||||||
| Infarto de miocardio * | 21 967 (99,3%) | 62 (0,3%) | 16 (0,1%) | 19 (0,1%) | 27 (0,1%) | 22/62 (35,5%) |
| Arritmia * | 21 967 (99,3%) | 269 (1,2%) | 73 (0,3%) | 129 (0,6%) | 67 (0,3%) | 62/268 (23,1%) |
| Edema pulmonar * | 21 967 (99,3%) | 109 (0,5%) | 25 (0,1%) | 54 (0,2%) | 30 (0,1%) | 34/108 (31,5%) |
| Embolia pulmonar * | 21 967 (99,3%) | 56 (0,3%) | 22 (0,1%) | 20 (0,1%) | 14 (0,1%) | 12/56 (21,4%) |
| Ataque * | 21 967 (99,3%) | 60 (0,3%) | 15 (0,1%) | 11 (0,1%) | 34 (0,2%) | 27/60 (45,0%) |
| Paro cardiaco * | 21 948 (99,2%) | 295 (1,3%) | N / A | N / A | 295 (1,3%) | 248/295 (84,1%) |
| Complicaciones cardiovasculares totales† | N / A | 851 (100%) | 151 (17,7%) | 233 (27,4%) | 467 (54,9%) | 278/851 (32,7%) |
| Otro | ||||||
| Sangrado gastrointestinal * | 21 963 (99,3%) | 174 (0,8%) | 62 (0,3%) | 61 (0,3%) | 51 (0,2%) | 43/174 (24,7%) |
| Lesión renal aguda * | 21 964 (99,3%) | 562 (2,6%) | 175 (0,8%) | 189 (0,9%) | 198 (0,9%) | 175/559 (31,3%) |
| Sangrado postoperatorio * | 21 933 (99,1%) | 578 (2,6%) | N / A | 578 (2,6%) | 0 | 80/577 (13,9%) |
| SDRA * | 21 967 (99,3%) | 256 (1,2%) | 55 (0,3%) | 70 (0,3%) | 131 (0,6%) | 102/255 (40,0%) |
| Fuga anastomótica * | 21 966 (99,3%) | 141 (0,6%) | 28 (0,1%) | 48 (0,2%) | 65 (0,3%) | 31/140 (22,1%) |
| Otro * | 21 934 (99,1%) | 1163 (5,3%) | 452 (2,1%) | 411 (1,9%) | 365 (1,7%) | 213/1223 (17,4%) |
| Total de otras complicaciones† | N / A | 2939 (100%) | 772 (26,3%) | 1357 (46,2%) | 810 (27,6%) | 380/2939 (12,9%) |
| Número total de complicaciones† | N / A | 6693 (100%) | 1642 (24,5%) | 2818 (42,1%) | 2233 (33,4%) | 477/6693 (7,1%) |
Tabla 2Complicaciones postoperatorias y mortalidad en pacientes sometidos a cirugíaDatos presentados como n (%) o n/N (%). SDRA=síndrome de dificultad respiratoria aguda. NA=no aplicable.*Los denominadores se basan en el número de pacientes con la complicación asociada.†Los denominadores se basan en el número total de complicaciones (algunos pacientes tuvieron más de una complicación).
Los modelos que describen las complicaciones y la mortalidad se muestran en la tabla 3. Los modelos de regresión logística de efectos mixtos de dos niveles con pacientes en el primer nivel y hospitales en el segundo nivel tuvieron una excelente discriminación (estadística C corregida para el optimismo de 0,83 [IC del 95 %: 0,82-0,83] para el resultado de las complicaciones posoperatorias y de 0,93 [0,91-0,94] para la mortalidad posoperatoria). Identificamos los siguientes factores fijos asociados tanto con las complicaciones posoperatorias como con la mortalidad: edad, grado ASA creciente, urgencia de la cirugía, extensión de la cirugía (es decir, intermedia, mayor), cirrosis, EPOC o asma y las especialidades de cirugía gastrointestinal, vascular, neurocirugía, torácica y cardíaca ( tabla 3 ). Una pequeña proporción de pacientes tenía datos faltantes para el resultado de las complicaciones (657 [3,0 %]) y para la mortalidad (380 [1,7 %]). Realizamos un análisis de caso completo en el que se excluyeron los pacientes con resultados faltantes o factores incluidos en el modelo.
| Resultado: Complicaciones intrahospitalarias dentro de los 30 días posteriores a la cirugía. | Resultado: Mortalidad por todas las causas censurada a los 30 días después de la cirugía | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| OR ajustado (IC del 95%) | valor p | OR ajustado (IC del 95%) | valor p | ||
| Edad | 1·01 (1·00–1·01) | <0·001 | 1·03 (1·02–1·04) | <0·001 | |
| Sexo | |||||
| Masculino | Referencia | . | Referencia | . | |
| Femenino | 0,82 (0,74–0,90) | <0·001 | 1·06 (0·86–1·32) | 0·571 | |
| Fumador actual | 1·15 (1·02–1·30) | 0·020 | 1·13 (0·87–1·48) | 0·347 | |
| Procedimiento quirúrgico | |||||
| Ortopédico (no de columna) | Referencia | . | Referencia | . | |
| Ginecología | 0,49 (0,31–0,77) | 0·002 | 0,50 (0,17–1,46) | 0·203 | |
| Urología y riñón | 0,58 (0,46–0,74) | <0·001 | 0,97 (0,53–1,77) | 0·917 | |
| tracto gastrointestinal superior | 0,87 (0,72–1,04) | 0·127 | 3·02 (1·88–4·84) | <0·001 | |
| tracto gastrointestinal inferior | 1·16 (0·97–1·40) | 0·106 | 2·54 (1·60–4·04) | <0·001 | |
| Hepatobiliar | 1·25 (1·06–1·49) | 0·008 | 1·93 (1·06–3·52) | 0·031 | |
| Vascular | 0,81 (0,64–1,01) | 0·059 | 1·89 (1·12–3·19) | 0·017 | |
| Cabeza y cuello | 1·08 (0·86–1·35) | 0·518 | 3,94 (2,30–6,73) | <0·001 | |
| Plásticas o cutáneas o mamarias | 1·09 (0·87–1·36) | 0·448 | 1·69 (0·91–3·15) | 0·097 | |
| Neurocirugía (no de columna) | 1·70 (1·35–2·12) | <0·001 | 5·13 (3·12–8·42) | <0·001 | |
| Torácico | 1·53 (1·20–1·97) | <0·001 | 4·65 (2·66–8·12) | <0·001 | |
| Cardíaco | 1·62 (1·24, 2·12) | <0·001 | 1·76 (1·01–3·06) | 0·047 | |
| Espinal | 1·31 (1·01–1·69) | 0·040 | 2·55 (1·15–5·61) | 0·020 | |
| cesárea | 1,25 (0,94–1,67) | 0·127 | 0,18 (0,04–0,77) | 0·021 | |
| Otro | 0,23 (0,17–0,30) | <0·001 | 1·38 (0·72–2·63) | 0·330 | |
| Puntuación del estado físico de la ASA | |||||
| I | Referencia | . | Referencia | . | |
| II | 1·56 (1·35–1·81) | <0·001 | 1·42 (0·83–2·42) | 0·195 | |
| III | 3·61 (3·05–4·28) | <0·001 | 5·09 (2·98–8·68) | <0·001 | |
| IV | 10·84 (8·47–13·87) | <0·001 | 20·10 (11·39–35·49) | <0·001 | |
| V | 14·58 (6·12–34·71) | <0·001 | 72·55 (28·08–187·44) | <0·001 | |
| Enfermedad comórbida | |||||
| Arteriopatía coronaria | 1·09 (0·90–1·31) | 0·381 | 0,86 (0,60–1,22) | 0·390 | |
| Insuficiencia cardiaca | 1·10 (0·88–1·37) | 0·416 | 1·06 (0·72–1·56) | 0·774 | |
| Diabetes | 1·22 (1·09–1·37) | <0·001 | 1·00 (0·78–1·27) | 0·978 | |
| Cirrosis | 3·07 (1·96–4·83) | <0·001 | 4,85 (2,65–8,88) | <0·001 | |
| Ataque | 1·67 (1·30–2·16) | <0·001 | 1·15 (0·74–1·78) | 0·536 | |
| EPOC o asma | 0,95 (0,77–1,16) | 0·590 | 1·45 (1·00–2·10) | 0·048 | |
| Otro | 1·20 (1·08–1·32) | <0·001 | 1·12 (0·90–1·39) | 0·324 | |
| Urgencia de la cirugía | |||||
| Electivo | Referencia | . | Referencia | . | |
| Urgente | 2·15 (1·94–2·38) | <0·001 | 2·83 (2·22–3·61) | <0·001 | |
| Emergencia | 3·16 (2·58–3·86) | <0·001 | 3·64 (2·51–5·28) | <0·001 | |
| Gravedad de la cirugía | |||||
| Menor | Referencia | . | Referencia | . | |
| Intermedio | 1·18 (1·04–1·34) | 0·012 | 0,73 (0,53–1,01) | 0·059 | |
| Importante | 2·29 (1·99–2·65) | <0·001 | 1·41 (1·02–1·94) | 0·038 | |
Tabla 3Modelos de regresión logística de efectos mixtos multivariables para factores asociados independientemente con complicaciones posoperatorias y mortalidadÁrea bajo la curva ROC de 0,8272 (IC del 95 %: 0,81948-0,83494) para complicaciones posoperatorias y de 0,9252 (IC del 95 %: 0,91385-0,93656) para muertes posoperatorias. Modelo de regresión logística de efectos mixtos de dos niveles con pacientes en el primer nivel y hospitales en el segundo. ASA: Sociedad Americana de Anestesiólogos. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. OR: razón de momios.
Discusión
Este estudio de cohorte prospectivo internacional proporcionó datos detallados de los resultados en una muestra de más de 22 000 pacientes consecutivos sometidos a cirugía electiva o no electiva con hospitalización en 17 países de América Latina. El hallazgo clave fue que uno de cada siete pacientes desarrolló una complicación significativa y uno de cada siete pacientes que desarrollaron complicaciones murió después de la cirugía sin salir del hospital (fallo de rescate). Las infecciones fueron la complicación más común, afectando a 1795 (8,2%) pacientes. Los pacientes con complicaciones permanecieron en el hospital cuatro veces más tiempo que aquellos sin complicaciones, exacerbando la presión sobre los sistemas de atención médica ya sobrecargados. El uso de los recursos de cuidados intensivos ha sido inconsistente, con 180 (37,7%) pacientes que murieron nunca fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos en ninguna etapa después de la cirugía. Estos hallazgos resaltan que los malos resultados quirúrgicos en América Latina son un grave problema de salud pública y subrayan la necesidad de mejoras significativas en los procesos de atención postoperatoria.Este extenso estudio latinoamericano tuvo como objetivo recopilar datos sobre los perfiles de pacientes quirúrgicos y los resultados posoperatorios. La tasa de mortalidad posoperatoria en LASOS fue del 2,2 % (477 muertes), lo que es consistente con estimaciones previas de cohortes internacionales mixtas para poblaciones de pacientes no seleccionados sometidos a cirugía hospitalaria, que normalmente oscila entre el 0,5 % y el 4 %. 6–8,17,18 La tasa de mortalidad encontrada en el estudio LASOS fue la esperada, dada la inclusión de países en diferentes etapas de desarrollo, que van desde bajos ingresos hasta altos ingresos, cada uno con variaciones significativas en los sistemas de atención médica, tanto públicos como privados, en la mayoría de las naciones. Además, la incidencia de complicaciones posoperatorias (3163 [14,6 %]) observada en LASOS se alineó estrechamente con las tasas documentadas en grandes cohortes internacionales. 7,8,19 Sin embargo, se necesita precaución al comparar conjuntos de datos en diferentes entornos debido a la variabilidad esperada en la aparición de complicaciones. Las diferencias inherentes en la casuística, los determinantes sociales de la salud, la infraestructura y organización sanitaria, y la cultura de seguridad probablemente contribuyan a diferencias importantes en las complicaciones notificadas y la mortalidad subsiguiente. Sin embargo, nuestro hallazgo más importante fue la significativa incidencia de deterioro fisiológico posoperatorio no reconocido, lo que resultó en una alta tasa de fracaso de rescate del 15,1 %. Estas tasas elevadas son superiores a las notificadas en algunos grupos de alto riesgo, como los pacientes mayores sometidos a cirugía cardíaca, y superaron las tasas de algunas cohortes mixtas, como la de países de ingresos bajos y medios y altos (tasa de fracaso de rescate según la ISOS del 2,8 %) o la del NSQIP del Colegio Americano de Cirujanos (tasa de fracaso de rescate del 6,7 %) e incluso la incidencia notificada en la cohorte africana (tasa de fracaso de rescate según la ASOS del 9,5 %).
Estudios que analizan el fenómeno de la falta de rescate han revelado que el deterioro fisiológico repentino es poco común, y la mayoría de los pacientes que fallecieron después de una cirugía presentaron un deterioro gradual a lo largo de varias horas, con el personal de enfermería documentando fielmente este deterioro (incluyendo aumento de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial, aumento de la frecuencia respiratoria y disminución del nivel de consciencia). En consecuencia, la falta de rescate puede ser indicativa del rendimiento hospitalario más que de la gravedad de la enfermedad del paciente, y el deterioro progresivo en la atención postoperatoria presenta una oportunidad para identificar, intervenir y potencialmente preservar la vida de los pacientes. 24,25 Esta lógica ha llevado al establecimiento de equipos de extensión de cuidados críticos dirigidos por enfermeras y médicos, así como equipos de emergencias médicas en numerosos países. La implementación de estos equipos, junto con la capacitación del personal en salas estándar, ha resultado en una reducción en las tasas de paro cardíaco y mortalidad. 26Las preocupantemente altas tasas de fracaso en el rescate que encontramos en Latinoamérica reflejan una combinación de factores, entre ellos una mayor proporción de pacientes quirúrgicos en estado crítico (21 % con ASA ≥3 en LASOS frente al 12,7 % en ASOS) y la frecuencia de cirugías en condiciones avanzadas o urgentes (32 % de las cirugías urgentes o emergentes). Además, podrían existir deficiencias en la intensificación de la atención en las salas quirúrgicas. Estos problemas subrayan la urgente necesidad de investigar más a fondo las vías de atención perioperatoria, ya que realizar cirugías oportunas a quienes más las necesitan es particularmente difícil en los sistemas de salud fragmentados. Las dificultades para acceder a los sistemas de atención terciaria causan distorsiones en la atención quirúrgica en los países de ingresos bajos y medios, y como resultado, aún se realizan cirugías innecesarias o de bajo valor. 27 Esto contrasta con la tendencia hacia la toma de decisiones compartida, la evaluación de riesgos y beneficios y las creencias de los pacientes observada en los países de altos ingresos. 28Las complicaciones quirúrgicas disminuyen la expectativa de vida y la calidad de vida, dificultan el retorno al trabajo y dan lugar a una carga financiera sustancial. 29,30 Entender las causas, factores asociados y naturaleza de las complicaciones postoperatorias es crucial para intervenciones enfocadas. 31
En nuestro estudio, la mortalidad y complicaciones postoperatorias estuvieron fuertemente asociadas con el aumento del grado ASA, urgencia de cirugía y grado de cirugía (intermedio y mayor). Consistente con hallazgos previos, 7,8 nuestro estudio reveló que las infecciones fueron la complicación más común, ocurriendo tres veces más a menudo que los problemas cardiovasculares. Estas altas tasas resaltan la conciencia urgente para un mejor control de infecciones postoperatorias, dada la naturaleza prevenible y el sufrimiento y carga innecesarios para pacientes y sistemas. 32 Las bajas tasas de ingreso a unidad de cuidados intensivos en pacientes que fallecieron resaltan problemas en el rescate postoperatorio y la asignación de unidad de cuidados intensivos. Las intervenciones para comprender las particularidades de los pacientes de alto riesgo, 33 para implementar la adopción de evaluaciones tempranas de riesgo y aumentar la escalada de la atención mediante la construcción de vías perioperatorias34,35 o alternativas a los recursos de cuidados críticos36 ( por ejemplo, unidades postoperatorias de alta agudeza), 37 se han probado con éxito en diferentes contextos y podrían adaptarse a las necesidades de los variados recursos y procesos de salud en América Latina. Nuestro estudio presenta varias fortalezas. LASOS es un ejemplo exitoso de un estudio colaborativo internacional a gran escala. Inscribimos a numerosos pacientes consecutivos y diversos en 284 hospitales de Latinoamérica mediante un diseño pragmático. Con un formulario de registro de casos sencillo, compuesto principalmente por variables categóricas, minimizamos la carga de la recopilación de datos, fomentando la colaboración entre los profesionales sanitarios de primera línea. El denominador fue el número de pacientes operados, en lugar del número total de procedimientos, lo que proporcionó una visión sólida de las tasas de mortalidad posoperatoria y permitió un análisis comparativo con otras cohortes internacionales que utilizan metodologías similares. 6,10 Este estudio también presenta algunas debilidades.
Si bien nuestro estudio abarcó una parte sustancial de Latinoamérica, utilizamos una estrategia de muestreo por conveniencia, que podría no captar plenamente las complejidades de la práctica quirúrgica o la población de la región. Nos pusimos en contacto con colegas de todos los países elegibles para que participaran contactando con sociedades médicas nacionales, utilizando redes internacionales de colegas médicos o invitaciones públicas en redes sociales. Sin embargo, la probabilidad de que los hospitales rurales en localidades más pequeñas participen es baja, ya que la participación es voluntaria, depende del liderazgo local y requiere una infraestructura de investigación que a menudo se ve limitada por la falta de priorización estratégica y la escasez de recursos operativos y humanos en estos entornos. Además, no recopilamos datos sobre pacientes que requirieron cirugía pero no pudieron acceder a ella. Todos estos factores dificultan las comparaciones con otras bases de datos internacionales. Asimismo, la menor tasa de complicaciones registrada podría atribuirse a registros deficientes, la identificación errónea de complicaciones postoperatorias y un seguimiento hospitalario limitado. Si bien planeamos incluir a todos los pacientes operados durante el período de estudio en cada hospital, no podemos estar seguros de la proporción exacta de pacientes elegibles incluidos. Asimismo, no evaluamos exhaustivamente los factores de riesgo socioeconómico ni la estructura y los perfiles de procesos del hospital, ya que esto excedía los objetivos de nuestro estudio. En definitiva, reconocemos que LASOS por sí solo no puede responder a todas las preguntas importantes sobre los resultados de los pacientes quirúrgicos en Latinoamérica. Sin embargo, hasta donde sabemos, este es el primer estudio que demuestra que la experiencia del paciente quirúrgico es un tema importante que requiere un análisis más minucioso.
Nuestros hallazgos orientarán las investigaciones futuras hacia las mejores oportunidades para mejorar los resultados de los pacientes y sentarán las bases para financiar futuras investigaciones en América Latina.
En conclusión, este estudio internacional de una gran cohorte de pacientes quirúrgicos en Latinoamérica reveló una tasa de complicaciones similar a la de los países de altos ingresos.
Sin embargo, la mayor proporción de pacientes que fallecieron por complicaciones tras la cirugía sugiere una insuficiencia en la atención postoperatoria. Estos pacientes suelen tener estancias hospitalarias prolongadas en entornos con recursos insuficientes para cuidados críticos. Futuras investigaciones de alto nivel deberían evaluar exhaustivamente los factores que contribuyen a los resultados quirúrgicos adversos en los complejos sistemas de salud de Latinoamérica. Es necesario tener en cuenta las amplias variaciones en la infraestructura sanitaria, las políticas sanitarias y el impacto de los factores socioeconómicos, que crean contextos muy diferentes para la atención quirúrgica.
Publicado por saludbydiaz
Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD. Director Médico del Sanatorio Sagrado Corazon Argentina. 2010-hasta la fecha. Titular de gestión estratégica en salud Ver más entradas
