No son muchos los medicamentos que sirven para tratar más de una patología. Cuando sucede, hay que ver cuál es la habilitación otorgada por la autoridad sanitaria, en este caso la ANMAT, que detalla el prospecto. Un caso paradigmático del último tiempo fue un medicamento contra la diabetes tipo 2 sobre el que luego se descubrió que también servía para bajar de peso. Esa ambigüedad dio lugar a una polémica que ahora crece.
Algunos pacientes se encontraron en los últimos días con la novedad de que el medicamento que su cobertura médica les venía cubriendo ya no se los cubre más. Se trata de la semaglutida inyectable en su dosis indicada contra la diabetes, más conocida como Ozempic. Otros afiliados a la medicina privada que intentan conseguir que su servicio empiece a cubrirles ahora el tratamiento con esta medicación no lo logran. Sucede, según pudo corroborar Clarín, en algunas de las principales prepagas del país.
Fuentes del sector vincularon parte de estos cambios a que que en una serie de auditorías fueron descubiertos supuestos diabéticos “flojos de papeles”. Es decir, que no habrían podido demostrar que eran diabéticos a pesar de que el diagnóstico con que el médico les recetaba la droga era ése; o que no cumplían los criterios demandados para sostener la cobertura. La drástica decisión de retirar la medicación de forma generalizada parece perjudicar no sólo a los aludidos pecadores, sino también a los justos.
Clarín preguntó como era posible que un médico pusiera su firma y sello en una prescripción que falseara la patología del paciente en pos de que éste consiguiera una ventaja económica. Y si esa situación no exponía al profesional de la salud a una eventual demanda por parte de la prepaga en caso de ser descubierto. En una prepaga habrían encontrado más de mil casos de este tipo.
“La sangre no suele llegar al río. Lo que en general sucede es que la empresa llama al médico para enderezar y recomponer la situación”, fue la respuesta que dieron fuentes familiarizadas con este funcionamiento. La realidad es que médicos no sobran, y menos en las cartillas, déficit que hoy parece exigir al máximo un ánimo componedor.
Otra fuente aportó un elemento extra, al recordar que no han sido pocos los casos de pedido de cobertura de esta medicación que debieron ser rechazados porque el médico que la recetaba no se adecuaba a la especialidad: “No era endocrinólogo, que sería lo indicado para estos casos, sino cardiólogo o incluso traumatólogo”.
Usar la inyección para otro fin
Todo lo cual llevó a la conclusión de que estas personas que supuestamente no podían respaldar con documentación su diabetes tenían la finalidad de conseguir el mayor beneficio que prevé la cobertura para esa patología y utilizar las inyecciones de semaglutida para adelgazar. Pero los damnificados parecen ser muchos más.
Un requisito que a partir del nuevo escenario se está empezando a pedir, según la prepaga de la que se trate, es que el paciente diabético haya tenido en su historia clínica el antecedente de haber utilizado otras opciones terapéuticas contra la diabetes tipo 2 antes de llegar a la semaglutida. O que al mismo tiempo no esté utilizando insulina. Requisitos que, de cumplirse, lo habilitarían para aspirar a la cobertura del Ozempic o similar.
Expertos en diabetes consultados por Clarín consideraron arbitrarios los criterios adoptados por considerar que no responden a las guías de práctica clínica estandarizadas. Por su parte, en algunas empresas de medicina prepaga afirmaron que las irregularidades -con mayor o menor nivel de evidencia- venían ocurriendo y que en consecuencia tuvieron que empezar a ajustar los controles y protocolos de lo que se cubre y lo que no se cubre.
Explicaron que la alarma se encendió cuando la semaglutida pasó a ocupar un lugar preponderante en el ránking presupuestario de medicamentos. Y si bien la diabetes tipo 2 es una enfermedad que crece, señalaron que la sospecha surgió porque la curva del gasto no era proporcional a la incidencia epidemiológica.
La semaglutida destinada estrictamente a bajar de peso, y ya no a tratar casos de diabetes, se administra en dosis más altas con otras presentaciones de registro posterior en la ANMAT. Dichas novedades tardaron en llegar a la Argentina y mientras tanto hubo médicos que decidieron usar “fuera de prospecto” lo que había disponible.
Una médica experimentada en la prescripción de semaglutida, que trabaja en un importante hospital privado de la Ciudad de Buenos Aires, se mostró contrariada por la situación que ahora viven muchos pacientes diabéticos: «De la noche a la mañana se quedaron sin cobertura. Otros que buscan iniciar un tratamiento se les hace imposible que los autoricen. Es como si las prepagas se hubieran puesto de acuerdo». Y deslizó una ironía: «Junio es el mes del aguinaldo, se ve que tuvieron que elegir si priorizaban a los empleados o a los afiliados».
El Programa Médico Obligatorio (PMO) no incluye específicamente los medicamentos GLP-1 como parte del vademécum básico. Por otra parte, la Ley de Diabetes garantiza el 100 por ciento de cobertura para todos los medicamentos, insumos y tratamientos que el médico tratante indique para sus pacientes. Los últimos acontecimientos presagian un escenario de mayor conflictividad judicial.
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