Muy seguido se dice que el sistema de salud de Argentina está quebrado o es insustentable pero, ¿qué significa esa afirmación? ¿Que la gente no se cuida? ¿Que el Estado no nos cuida? ¿Que faltan datos sólidos de salud? ¿Que nos vacunamos menos? ¿Que los hospitales públicos funcionan mal? ¿Que los médicos cobran mal? ¿Que muchas obras sociales no dan la cobertura que prometen? ¿Que las prepagas aumentan las cuotas pero el nivel de atención baja? ¿Que todo es demasiado burocrático? ¿Que el acceso a la salud es desigual? ¿Que los adultos mayores están desatendidos? ¿Que los medicamentos son carísimos? ¿Que para los políticos, la salud está en segundo plano? Ni siquiera todas estas preguntas agotan la totalidad del problema.
De todo esto habló con Clarín el reconocido sanitarista, ex superintendente de Servicios de Salud y presidente del Instituto de Política, Economía y Gestión en Salud (IPEGSA) Rubén Torres. Antes que quedarse en un mero análisis del pasado, compartió su diagnóstico sobre esta suerte de cuerpo enfermo que es la Salud en Argentina. La intención: priorizar los remedios para gestar un cambio real en el sector, en este ajetreado comienzo del segundo cuarto del siglo XXI.
-En los últimos años, el Ministerio de Salud tuvo un gran ensanchamiento federal pero poca gobernanza, mientras que ahora se intenta invertir esa ecuación, con el argumento de que la salud es una cuestión de las provincias. ¿Cómo ve usted el giro que viene dando la actual gestión?
-Uno de los grandes defectos del Ministerio de Salud de la Nación es su debilidad para ejercer la gobernanza del sistema, lo que en sanitarismo se llama “poder de rectoría”. Se vincula a diversos factores. Uno es la enorme fragmentación del sistema. Tenemos el sector público, el privado y la seguridad social, pero no se vinculan entre sí. El otro problema es que cada uno tiene fuentes de financiamiento diferentes. La fuerte impronta de federalismo que ha hecho la Argentina incide en que no haya uno sino 24 sistemas de salud. Aunque parezca una contradicción, la medida tomada por el Gobierno de que las provincias asuman el manejo de la salud -como corresponde constitucionalmente- es acertada desde el punto de vista estrictamente político y formal, pero cuando uno la analiza en el marco de la enorme desigualdad entre las provincias en cuanto a la priorización que hacen del tema sanitario, hay un serio peligro de aumentar las inequidades. Basta decir que entre la provincia que más gasta y la que menos gasta per capita en salud hay 5 puntos de diferencia. Esto se traduce en inequidades brutales en los resultados, un tema que siempre he calificado como la posibilidad de morir de acuerdo al código postal de cada uno.
-Hace años usted advierte el inminente quiebre del sistema de salud. Admitamos provisoriamente la premisa de que Argentina transita un momento de “sinceramiento” económico tras una larga etapa de “despilfarro emisor”. ¿Hasta qué punto la salud tiene ahora la oportunidad de sanar sus fisuras financieras y, en un futuro cercano, mejorar la atención para la gente?
-Respecto al quiebre del sistema en términos financieros, es una situación que se arrastra hace mucho tiempo y que tiene fundadas razones. Una central es que la salud no ha representado nunca, presupuestariamente, una prioridad para el Estado nacional, provincial y municipal. Más allá de cualquier mejora en la macroeconomía, existen fallas internas en el financiamiento del sistema de salud que complican resolver los problemas. Para resolverlos deben hacerse mejoras en ese plano. Por ejemplo, ya casi no existen países donde la salud sea financiada prioritariamente con aportes y contribuciones de los trabajadores. Sin embargo, acá sigue siendo la fuente de financiamiento más importante del sector. Los sistemas que funcionan correctamente unifican los fondos estatales, tanto los provenientes del sector público como los de la seguridad social. Luego se hace una distribución equitativa de esos fondos. Ni el Gobierno actual ni los anteriores avanzaron en ese sentido.
-Pensando a futuro, ¿qué países unificaron fondos de ese modo y serían un buen ejemplo para nosotros?
-Uruguay, Costa Rica y la mayoría de los países europeos.
-Habló del problema de pretender sostener el sistema de salud con los aportes y contribuciones de los empleados. Con el salario planchado y ocho millones de empleados en negro, es claro que la seguridad social no está en su mejor momento. ¿Cuál es el futuro de las obras sociales y prepagas a mediano plazo?
-Los impuestos sobre el salario, es decir, los aportes y contribuciones, no son en casi ninguna parte del mundo suficientes para los sistemas financieros de salud, de modo que una reforma debiera avanzar en una consolidación de fondos mancomunados entre el sector público y la seguridad social, cosa de sostener un sistema de salud accesible para todos los argentinos. En cuanto a la medicina prepaga, en un sistema público que no implicara sólo la actividad de los hospitales públicos sino la actividad prestadora público-privada mancomunada y organizada, el futuro de las prepagas debiera estar, como en todos los países avanzados, relegado a un papel complementario o suplementario de esa provisión básica que debe realizar el Estado.
-Siempre se habla de la situación crítica de los hospitales públicos (provinciales o municipales), pero hace un tiempo se sumaron a ese diagnóstico unos cuantos sanatorios y clínicas, sin contar que cerca de 2.000 cerraron desde la pandemia. ¿Qué rol jugarían estos actores en ese modelo colaborativo público-privado?
-La OMS y la OPS propugnan hace muchos años la creación de redes integradas de servicios de salud público-privados. Creo que incluso en Argentina, tal como está definido el mercado actualmente, esta es una solución posible e imprescindible. Impulsar esta colaboración requiere la rectoría o gobernanza del Ministerio de Salud nacional. Esto es, que organice una red colaborativa por complejidades crecientes, asignando papeles específicos a cada una de las organizaciones involucradas.
-Sea ministro un minuto. ¿Qué pasos daría para garantizar una mejora sustancial en la equidad del acceso a la salud de la población?
-Garantizar esa equidad supone, por ejemplo, lograr que el (Plan Médico Obligatorio) PMO alcance a todos los argentinos, y no -como es actualmente- sólo a los que tienen cobertura de obras sociales nacionales y medicina prepaga. En segundo lugar, reforzar y fortalecer la provisión de servicios públicos de salud para el conjunto de los argentinos, de forma tal que la elección de una cobertura de medicina prepaga sea una opción, y no -como es actualmente- una necesidad que, lamentablemente, sólo puede ser pagada por algunas personas. Respecto de las medidas tomadas por el gobierno actual, creo que estuvieron dirigidas al fortalecimiento y sostenimiento del sistema de medicina prepaga, que lamentablemente sólo cubre a 6 o 7 millones de argentinos. No avanza en la dirección de garantizar equidad de acceso en el conjunto de la población.
Médicos en la guardia de un hospital público en Mendoza. Foto: Ignacio Blanco / Archivo-Es un diagnóstico duro. Siga en el rol de ministro un minuto: ¿qué haría con la preocupante caída en la adherencia a las vacunas?
-Esto radica en un tema de comunicación, y es la percepción que una parte de la sociedad tiene acerca de la ineficacia de las vacunas, algo absolutamente incomprobable puesto que la provisión de agua potable, el lavado de manos y la vacunación han sido, tal vez, los tres avances comprobables más importantes de la salud pública en los últimos siglos. El tema de la comunicación errada ha dado como resultado este descreimiento en la utilización de las vacunas. Hay estudios actuales que prueban que entre quienes acceden se informan mayormente a través de las redes sociales, la proporción de personas que descreen de la eficacia de las vacunas es mayor. Habría que desarrollar un programa de comunicación muy potente y eficaz que pudiera llegar al conjunto de la ciudadanía.
-El Gobierno está cerca de lanzar su nueva agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, la ANEFITS. Despertó bastante polémica la forma que tendría ese organismo evaluador de medicamentos de alto costo. ¿Cómo debería ser?
-Esta es una de las cuentas pendientes del sistema para trabajar las políticas de medicamentos, pero la pregunta de si esta agencia debería evaluar los medicamentos antes, durante o después que la ANMAT, creo que es equivocada. La única cosa que va a garantizar la credibilidad de una agencia así es que, sin tomar decisiones vinculantes para la Justicia, logre tener un prestigio intachable. Esto se logrará en base a la probidad con que se le elijan sus miembros, la transparencia de esos miembros y la calidad de sus resoluciones. Esa reputación se ganará con el tiempo. La discusión debería centrarse en cómo se va a formar esta agencia y dotarla de total hermeticidad, en el sentido de que sea absolutamente irreprochable su construcción y trabajo. Así, en unos años, las decisiones de ese organismo serán absolutamente importantes para la Justicia (N. de la R.: en los casos de litigio por cobertura de medicamentos).
Pacientes en la guardia del hospital Elizalde. Foto Juano Tesone-No charlamos sobre los adultos mayores. Hay quienes opinan que el PAMI es lo único que está funcionando más o menos bien, pero nadie niega que, por la situación económica, el acceso a una alimentación saludable y, mismo, a los medicamentos, está muy complicada para ese sector. ¿Qué mejoras concretas se podrían hacer desde el sistema de salud para evitar más problemas a futuro?
-Más allá de las condiciones en que esté funcionando el PAMI, los jubilados debieran tener la posiblidad de quedarse en su obra social o, eventualmente, poder optar entre ésta y el PAMI. Hacerlo daría una ventaja económica porque la dilución del riesgo entre el conjunto de las obras sociales permitiría mejorar algunas condiciones. Por ejemplo, lograr continuidad en la atención y, a la vez, aumentar los mecanismos de prevención en salud en edades tempranas. Así, disminuirán los impactos hacia el final de la vida, cosa que nunca se hace porque las obras sociales saben que cuando llega el momento de que la prevención tenga efecto (en la edad adulta), ese paciente ya no va a ser de ellas sino del PAMI. Por otro lado, si colocás el riesgo (N. de la R.: de que la persona mayor requiera atención en salud costosa para el sistema) diluido en una masa de trabajadores más jóvenes y saludables, el costo podría disminuir. Otro componente importantísimo tiene que ver con el acceso a los medicamentos. Sin dudas, habría que evaluar varias cosas, como las condiciones del vademecum y la provisión. Esto no es otra cosa que ratificar las cosas que siempre he dicho sobre este tema.
AS
