Cuando hablamos de nódulos tiroideos, nos movemos en un terreno aparentemente “amable”. Al menos, es lo que podría deducirse si nos ceñimos a la idea de que, a pesar de presentar una prevalencia elevada, en la mayoría de los casos, estos nódulos son benignos y, cuando no lo son, su pronóstico suele ser bastante bueno en un porcentaje muy elevado. De modo que, a priori, no parece que haya que preocuparse en exceso.
Sin embargo, si “rascamos” un poquito, vemos cómo hay ciertos aspectos relacionados con la aparición de nódulos que merecen la pena conocer más a fondo, especialmente cuando se trata del abordaje del cáncer de tiroides en personas mayores, donde la elección del tratamiento idóneo cobra especial importancia, debido, entre otras razones, a los posibles riesgos asociados a la intervención quirúrgica.
La prevalencia de los nódulos tiroideos aumenta a medida que nos hacemos mayores. ¿A qué responde esa tendencia?
El aumento de la prevalencia con la edad responde fundamentalmente a cambios acumulativos en la glándula tiroides. A lo largo de la vida se producen fenómenos de hiperplasia, involución, fibrosis y formación de áreas nodulares que favorecen la aparición de nódulos. Además, el uso creciente de técnicas de imagen ha permitido detectar lesiones que antes pasaban inadvertidas. En estudios poblacionales se observa que más de la mitad de las personas mayores pueden presentar algún nódulo detectable mediante ecografía.
¿A partir de qué edad son más frecuentes?
La prevalencia comienza a aumentar de forma progresiva a partir de la edad adulta y el incremento es especialmente evidente después de los 50 o 60 años. De manera aproximada, la prevalencia de nódulos tiroideos equivale a la década de vida menos diez: cerca del 30% a los 40 años, del 40% a los 50, del 50% a los 60 y del 60% a los 70 años. Aunque estas cifras pueden variar según la población estudiada y el método diagnóstico utilizado.
¿Hay diferencia entre hombres y mujeres?
La prevalencia es mayor en mujeres. En concreto, los nódulos son entre dos y cuatro veces más frecuentes que en hombres, probablemente por factores hormonales y autoinmunes. No obstante, en edades avanzadas la diferencia entre ambos sexos tiende a reducirse.
Si la edad es uno de los principales desencadenantes, ¿hay algo que se pueda hacer para evitarlos?
No existe una estrategia preventiva específica capaz de evitar la aparición de nódulos tiroideos. Ahora bien, mantener un adecuado aporte de yodo y evitar exposiciones innecesarias a radiaciones en la región cervical son medidas razonables, pero una parte importante de los nódulos parece estar relacionada con el envejecimiento natural de la glándula. En mis trabajos sobre epidemiología de las enfermedades tiroideas hemos observado cómo la edad constituye uno de los principales determinantes de la frecuencia de estas alteraciones.
Aunque la prevalencia es alta, la mayoría de los nódulos son benignos. ¿Se puede diferenciar un nódulo benigno de otro maligno?
Es cierto que la prevalencia es muy alta; más del 80 % son benignos, incluso cerca del 95 % en algunas series. Ahora bien, la agresividad del cáncer de tiroides es, en la inmensa mayoría de los casos, muy baja. En cuanto a los síntomas, estos, por sí solos, rara vez permiten distinguir un nódulo benigno de uno maligno. La mayoría de los nódulos, incluidos muchos cánceres de tiroides, son asintomáticos. Los signos que obligan a una evaluación más cuidadosa incluyen crecimiento rápido, aparición de adenopatías cervicales, ronquera persistente, dificultad para tragar o evidencia de invasión de estructuras vecinas. Sin embargo, el diagnóstico depende fundamentalmente de la ecografía y, cuando está indicada, de la punción-aspiración con aguja fina, una herramienta cuyo valor diagnóstico ha quedado ampliamente demostrado en la práctica clínica.
Háblenos de los benignos. ¿Qué son exactamente?
Estas lesiones son áreas localizadas de crecimiento del tejido tiroideo, acumulación de coloide o degeneración quística de la glándula. Se forman por mecanismos complejos relacionados con la estimulación del tejido tiroideo a lo largo de los años y con los cambios estructurales asociados al envejecimiento.
Y cuando aparecen, ¿qué se puede hacer? ¿Cirugía?
Me gustaría recalcar que el mensaje más importante es que la inmensa mayoría de los nódulos benignos y normofuncionantes no necesitan tratamiento. En ausencia de síntomas, basta con un seguimiento clínico y ecográfico periódico. Solo debe plantearse algún tipo de intervención cuando el nódulo produce síntomas compresivos, alteraciones funcionales o un problema estético relevante para el paciente. De hecho, el factor más importante para decidir un tratamiento suele ser la voluntad informada del paciente. El médico debe explicar los riesgos y beneficios de cada opción, pero cuando se trata de un nódulo benigno asintomático, la decisión final corresponde al paciente.
¿Y qué decisiones son las más frecuentes?
Todas las semanas veo en consulta pacientes con nódulos benignos, normofuncionantes y asintomáticos a quienes se les ha recomendado cirugía y que desean explorar alternativas para evitarla. En muchos de estos casos puedo tranquilizarlos: estos nódulos pueden monitorizarse durante años, e incluso durante toda la vida, sin necesidad de cirugía ni de ningún otro tratamiento. Existe un problema real de sobretratamiento de los nódulos tiroideos benignos.
¿Qué criterios sigue para decidir si operar o no?
En general, no hay indicación de operar un nódulo benigno asintomático de menos de 4 cm. Este tipo de lesiones rara vez ocasiona complicaciones. Cuando un paciente desea tratamiento porque presenta síntomas o molestias, existen alternativas mínimamente invasivas, como la ablación por radiofrecuencia, que pueden evitar la cirugía. Sin embargo, también en este caso la indicación principal son los nódulos sintomáticos. Si el nódulo es asintomático, la actitud más razonable suele seguir siendo la observación y el seguimiento periódico.
Si no es un nódulo benigno, sino cáncer de tiroides, ¿qué pronóstico suele tener?
Afortunadamente, el cáncer diferenciado de tiroides, que representa la mayoría de los casos de cáncer de tiroides, tiene un pronóstico excelente. Las tasas de supervivencia específica a largo plazo superan habitualmente el 90-95%. Sin embargo, en ocasiones la edad puede ser un factor pronóstico importante, ya que los tumores diagnosticados en personas mayores pueden presentar un comportamiento biológico más agresivo y una mayor probabilidad de extensión de la enfermedad.
¿Esa peligrosidad exige una respuesta terapéutica rápida?
No siempre. En los últimos años hemos aprendido que no todos los cánceres de tiroides requieren tratamiento inmediato. Un ejemplo paradigmático son los microcarcinomas papilares de tiroides, tumores de menos de 1 cm de diámetro que, en pacientes cuidadosamente seleccionados, pueden manejarse mediante vigilancia activa en lugar de cirugía. Los estudios con seguimientos de más de 10 y 20 años han demostrado que la gran mayoría permanecen estables, con tasas muy bajas de crecimiento o progresión y una mortalidad prácticamente nula atribuible al tumor. Este cambio de paradigma ha supuesto uno de los avances más importantes de la endocrinología moderna. Hoy sabemos que, en determinados pacientes, especialmente en personas de mayor edad, el riesgo de la cirugía puede ser superior al riesgo que supone el propio microcarcinoma. Por ello, la vigilancia activa se considera ya una alternativa segura y respaldada por las principales guías clínicas internacionales, permitiendo evitar tratamientos innecesarios sin comprometer el pronóstico.
Además de la vigilancia activa, ¿qué otros tratamientos hay disponibles?
Cirugía, tratamiento con yodo radiactivo y, en casos seleccionados, terapias dirigidas. La elección depende del tamaño tumoral, las características ecográficas y citológicas, la extensión de la enfermedad, la presencia de metástasis, la edad del paciente, sus enfermedades asociadas y su situación funcional. Es decir, se debe hacer un tratamiento a medida para cada paciente. En los últimos años, se ha avanzado hacia una medicina más personalizada, evitando tratamientos innecesariamente agresivos en pacientes de bajo riesgo.
Y en el caso de las personas mayores, ¿cuándo se recomienda cirugía y cuándo vigilancia activa?
La cirugía está indicada cuando existe una sospecha razonable de malignidad clínicamente relevante, crecimiento progresivo o síntomas compresivos significativos. Por el contrario, la vigilancia activa del cáncer de tiroides constituye hoy en día la mejor alternativa en pacientes de edad avanzada con tumores pequeños (menores de 1-1,5 cm) de bajo riesgo o cuando las comorbilidades hacen que los riesgos de la intervención sean superiores a los beneficios esperados.
¿A qué riesgos se refiere?
Me refiero a los riesgos quirúrgicos clásicos que incluyen lesión del nervio recurrente, hipocalcemia secundaria a afectación de las glándulas paratiroides, hematoma cervical e infección. Además, en pacientes mayores adquieren especial relevancia las complicaciones cardiovasculares, respiratorias y los problemas derivados de la fragilidad y de la recuperación postoperatoria. Por ello, la valoración preoperatoria debe ser especialmente rigurosa.
Parece que la decisión de entrar o no a un quirófano depende de muchos factores…
Así es. Actualmente, la decisión no se basa únicamente en el diagnóstico del nódulo o del cáncer. Se consideran la esperanza de vida, el grado de autonomía, la fragilidad, las enfermedades concomitantes, el riesgo quirúrgico y el beneficio real que puede obtener el paciente. En muchos casos, resulta más importante la situación global de la persona que la propia lesión tiroidea.
Tanto las pruebas diagnósticas como los tratamientos van evolucionando. ¿Qué avances podrían cambiar la forma de tratar los nódulos tiroideos en mayores en un futuro?
Los principales avances están relacionados con la mejora de la estratificación ecográfica del riesgo, la incorporación de marcadores moleculares obtenidos mediante punción, el perfeccionamiento de las técnicas mínimamente invasivas y el desarrollo de nuevas terapias dirigidas para tumores avanzados. Todo ello permitirá seleccionar mejor qué pacientes necesitan tratamiento y cuáles pueden beneficiarse de una actitud más conservadora. Esta línea de individualización terapéutica coincide con la evolución observada en la investigación clínica y epidemiológica sobre enfermedades tiroideas durante las últimas décadas.
Eva Carnero
